《弥漫性胶质瘤相关性癫痫诊断与治疗临床实践指南：2025 更新版》要点概要

制定单位：中国抗癫痫协会（CAAE）、中国神经肿瘤学会；循证方法：CEBM 牛津证据分级 + 德尔菲法；核心概念：dGRE（弥漫性胶质瘤相关性癫痫），癫痫既可作为首发症状，也可作为肿瘤进展 / 复发预警信号；治疗兼顾肿瘤控制与发作控制；优先选用非酶诱导型抗发作药物 ASM；无癫痫患者不常规预防性使用 ASM；MDT 团队：神经肿瘤、癫痫内科、癫痫外科、神经电生理、影像、放疗科。

一、定义、流行病学与发病机制

1. dGRE 定义：弥漫性胶质瘤患者出现至少 1 次非诱发性癫痫发作；低级别胶质瘤癫痫发生率 60%～90%，常为首发症状；高级别胶质瘤发作比例更低，但发作往往提示预后不良。
2. 发病机制：肿瘤细胞 + 瘤周微环境共同致痫，离子稳态紊乱、谷氨酸兴奋毒性、神经炎症、突触重塑；IDH 突变是 dGRE 重要阳性预测标志物，IDH 突变胶质瘤癫痫风险更高。
3. 临床分型：新诊断胶质瘤伴首次发作；术后早期发作；晚期 / 复发相关癫痫。

二、诊断评估

1. 临床与病史采集

• 发作类型记录：局灶性发作、局灶进展至双侧强直阵挛；区分肿瘤进展相关发作、术后瘢痕 / 水肿诱发发作；
• 鉴别：假性发作、短暂性脑缺血发作、代谢紊乱、感染相关惊厥。

2. 神经影像

• 3T 头颅 MRI（平扫 + 增强 + FLAIR）为基础；识别肿瘤边界、瘤周水肿；FLAIR 对低级别胶质瘤致痫区域评估价值高；
• 多模态：灌注、波谱 MRS、PET 可选，用于区分肿瘤复发与假性进展，鉴别新发致痫灶。

3. 电生理评估

1. 常规头皮 EEG：初筛；阴性不能排除 dGRE；
2. 长程视频 EEG：用于发作分型、致痫区定位；
3. 术中皮层 ECoG、高频振荡 HFO 监测（推荐）：识别肿瘤周边致痫放电，指导超全切除；
4. 功能区肿瘤：清醒开颅 + 皮层刺激定位，保护功能同时界定致痫边界。

4. 分子病理

必检：IDH1/2、1p19q、MGMT、CDKN2A/B；IDH 突变患者癫痫更容易控制；分子分型同时指导肿瘤方案与癫痫预后评估。

三、ASM 抗发作药物（指南核心更新）

1. 重要原则：无癫痫发作的胶质瘤患者，不推荐常规预防性 ASM。
2. 一旦出现首次自发性癫痫发作，立即启动 ASM（复发风险＞60%）；优先选择非肝酶诱导型 ASM，避免干扰化疗、靶向、激素代谢。
   • 一线：左乙拉西坦、拉考沙胺（单药首选，药物相互作用少，耐受性好）
   • 二线：丙戊酸钠；需监测肝功能、血药浓度；注意血小板抑制，放化疗期间谨慎
   • 备选：吡仑帕奈、拉莫三嗪等；吡仑帕奈可用于清醒开颅术前降低术中发作风险
3. 用药策略：首选单药足量；单药失败再联合；避免多种酶诱导老药（苯妥英、卡马西平、苯巴比妥）。
4. ASM 停药策略（更新重点）：肿瘤稳定、连续 2 年无发作，影像无进展，MDT 评估后缓慢减停；肿瘤持续活动 / 残留、高级别胶质瘤一般不建议轻易停药。

四、外科治疗

1. 手术双重目标：肿瘤最大安全切除 MSR + 致痫区域处理；在安全前提下，可行超全切除（肿瘤 + 周边致痫皮层），显著改善术后癫痫控制率。
2. 电生理监测推荐：术中 ECoG、HFO；功能区胶质瘤采用清醒开颅，术中直接电刺激定位语言、运动。
3. 手术时机：新诊断胶质瘤合并癫痫，尽早手术；复发肿瘤伴新发发作优先评估是否可再次切除。
4. 围手术期 ASM：术前维持有效血药浓度；术中发作优先局部冰盐水冲洗术野；术后继续规范 ASM，不急于停药。

五、放化疗、靶向治疗对癫痫的作用

1. 放疗、化疗本身可降低 IDH 突变胶质瘤的癫痫负荷；
2. 高级别胶质瘤，替莫唑胺、贝伐珠单抗可通过控制水肿与肿瘤负荷辅助减少发作；
3. 注意：放化疗可能诱发代谢紊乱、脑水肿，反而诱发急性发作，需动态监测。

六、难治性 dGRE 处理

定义：2 种合适 ASM 足量规范使用后仍持续发作。

1. MDT 复核影像、EEG、分子分型，排查肿瘤进展；难治发作首先排除肿瘤复发；
2. 可评估再次手术、SEEG 深部电极定位致痫灶；
3. 备选：神经调控（迷走神经刺激 VNS）；SRS 立体定向放射外科（谨慎选择）；
4. 同时管理情绪、认知、睡眠，减少发作诱因。

七、随访与预警

1. 随访内容：发作日志、药物不良反应、认知评估、每 3～6 个月头颅 MRI；
2. 预警信号：新发 / 发作频率增加，优先排查肿瘤进展 / 复发，而不是单纯调药；
3. 社会管理：驾驶评估、心理干预、康复。

八、并发症与支持管理

1. ASM 不良反应监测：骨髓抑制、肝损伤、情绪障碍、认知影响；
2. 瘤周水肿、电解质紊乱、感染均为发作诱因，同步处理；
3. 心理干预：焦虑抑郁在 dGRE 高发，可加重发作。

九、核心推荐精简汇总

1. dGRE 是弥漫胶质瘤继发癫痫；低级别胶质瘤常以癫痫首发；IDH 突变提示癫痫控制预后更好；从未发作患者不常规预防性使用 ASM；
2. 出现第 1 次自发性发作即启动 ASM；优先非酶诱导型（左乙拉西坦、拉考沙胺），减少与抗肿瘤药物相互作用；
3. 手术目标为最大安全切除，条件允许结合术中 ECoG/HFO，对瘤周致痫皮层行超全切除；功能区胶质瘤推荐清醒开颅；
4. 连续 2 年无发作、肿瘤稳定者 MDT 评估后缓慢减药；肿瘤活动 / 高级别胶质瘤停药需极谨慎；
5. 难治性癫痫首先排除肿瘤复发；再评估二次手术、SEEG、VNS 等方案；
6. MDT 贯穿全程；新发或发作加重，优先影像排查肿瘤进展，不单纯调整抗癫痫药物。

免责提示：本内容为 2025 更新版指南学习概要，不可直接作为临床诊疗依据；临床实施需阅读原文，结合患者肿瘤分子分型、功能区位置、发作类型 MDT 综合决策。