脑卒中出院计划临床实践指南（中文概要）

核心原则：出院计划启动于入院当日，MDT 多学科协同，个体化风险分层，实现院内→康复机构 / 社区 / 居家无缝衔接，降低再入院、卒中复发，促进功能恢复；团队包含神经科、康复治疗师、药师、护理、社工 / 个案管理师、患者及家属照护者。

一、总体目标

1. 评估功能、吞咽、认知、情绪、跌倒风险、居家环境与照护支持，确定安全转出去向（居家 / 门诊康复、康复专科医院、护理院）；
2. 完成二级预防方案制定，药物处方、宣教，保障用药依从性；
3. 制定持续康复目标，落实转诊、预约随访；
4. 教会患者 / 家属识别卒中预警症状，掌握并发症预防、应急联系方式；
5. 同步推送出院摘要给社区 / 全科医师，保障医疗信息连续。

二、时间节点

• 入院 24h 内：启动出院计划初步评估，预判潜在康复、照护、社会支持缺口；
• 病情稳定后持续动态评估：神经功能、吞咽、营养、认知、情绪、大小便、跌倒、DVT、压疮；
• 出院前 48h：完成全套出院评估、MDT 讨论、家属照护培训；高危患者可安排居家预访 / 环境评估；
• 出院当日：交付纸质出院计划、用药清单、康复手册、复诊预约单；完成双向转诊。

三、出院前全套评估模块（指南强制推荐）

1. 神经与功能评估 NIHSS、mRS；肢体肌力、平衡、转移能力、日常生活活动 ADL/IADL；判断独立生活能力。
2. 吞咽与营养 床旁吞咽筛查，异常者完善 VFSS/FEES；出院前确定饮食稠度、进食体位、有无留置胃管 / 造口，营养目标。
3. 认知、言语、情绪 筛查失语、忽略、执行功能障碍、血管性认知障碍；卒中后抑郁 / 焦虑筛查；认知障碍者重点强化照护安全指导。
4. 并发症风险评估 跌倒风险、深静脉血栓、压疮、痉挛、肩痛、尿失禁、便秘；制定居家预防方案。
5. 社会与环境评估 照护者负荷、家庭支持、居住环境（门槛、浴室防滑、扶手）、经济、社区康复资源；照护者必须接受实操培训（转移、翻身、吸痰、管路护理）。
6. 药物与二级预防评估（药师参与）
   • 脑梗死：抗血小板 / 房颤抗凝；血压、血糖、血脂目标；他汀；
   • 脑出血：血压管控，避免升高颅内压药物；
   • 核查药物相互作用、不良反应、服药时间，简化服药方案；
   • 戒烟限酒、减重、低盐饮食、运动宣教。

四、出院去向分层（核心分流标准）

① 直接居家 + 门诊康复

生命体征平稳；无需要住院处理并发症；ADL 基本独立或有可靠照护者；仅轻中度功能障碍；吞咽安全，无留置高危管路。

② 转入康复专科医院 / 亚急性康复

生命体征平稳，内科急症控制；存在中重度功能障碍（偏瘫、吞咽障碍、失语、认知障碍），具备康复潜力，需要系统住院康复。

③ 长期护理机构（护理院）

重度残疾、持续意识障碍、多重并发症，康复获益有限，需要长期持续照护。

禁忌直接出院：仍存在活动性颅内病变、严重感染、未控制癫痫、不稳定心脑血管事件、严重电解质紊乱。

五、出院计划书面文档必备内容

1. 卒中类型、发病时间、主要影像学、关键检查；
2. 当前神经功能、吞咽、认知、情绪、并发症情况；
3. 完整用药清单（药名、剂量、频次、疗程、不良反应）；
4. 二级预防目标（血压、LDL‑C、血糖）；
5. 康复方案：居家训练内容、频次、短期目标；
6. 预警症状：FAST（口角歪斜、肢体无力、言语不清，突发剧烈头痛），出现立即急诊；
7. 复诊计划：出院 30 天内完成首次随访，稳定后 3～6 个月复查；
8. 转诊信息、康复预约、紧急联系电话；
9. 照护要点：翻身、防跌倒、管路护理、营养、情绪支持。

六、随访与过渡期管理

1. 优先30 天内卒中专科 / 全科复诊，减少 90 天再入院；
2. 随访重点：药物依从性、血压血脂血糖、功能变化、抑郁、跌倒、复发事件；
3. 可采用远程随访、居家康复指导；
4. 照护者支持：卒中照护者心理疏导、喘息服务、社区资源对接。

七、质量指标（质控要点）

1. 入院 24h 启动出院评估比例；
2. 出院时 MDT 参与率；
3. 出院用药清单完整交付率；
4. 吞咽筛查完成率；
5. 30 天随访预约落实率；
6. 90 天再入院率、卒中复发率。

八、核心推荐意见精简

1. 脑卒中患者入院即启动出院规划，不是临近出院才评估；由个案管理师 / 护士统筹 MDT 团队。
2. 出院前必须完成功能、吞咽、认知、情绪、跌倒、照护资源综合评估；高危患者推荐居家环境评估。
3. 个体化制定二级预防药物方案，临床药师参与用药审核与宣教，提升依从性。
4. 根据功能、康复潜力、照护支持，分层分流至居家门诊康复、亚急性康复或长期照护机构。
5. 患者及照护者需接受实操培训，出院时交付完整书面出院计划，同步信息给社区医师。
6. 出院 30 天内安排首次随访；长期定期监测危险因素，识别复发预警征象。
7. 重视照护者负荷评估与心理支持，作为出院计划必要组成部分。

免责提示：本内容为指南概要整理，不能替代临床医师个体化诊疗决策，临床实施需参考完整指南原文，结合卒中中心、社区资源、患者个体情况。