重型创伤性脑损伤患者支气管镜引导下经皮扩张气管切开术专家共识（2026 版）

发布：中国神经外科相关专家小组，2026-08-31，刊载于《创伤外科杂志》；针对sTBI（重型创伤性脑损伤）的 BG‑PDT（支气管镜引导下经皮扩张气管切开术），围绕 8 个核心临床问题形成15 条推荐意见

一、背景

sTBI 患者意识障碍、气道保护能力差、痰液潴留，常需长时间人工气道；该类患者对低氧、高碳酸、血压波动、颅内压（ICP）升高高度敏感。BG‑PDT 可床旁操作，支气管镜腔内实时直视，降低盲穿带来的假道、气管后壁穿孔、旁气管置管风险，同时便于术中气道评估、吸痰。共识强调：BG‑PDT 安全核心在于严格筛选、围术期脑保护、标准化操作、紧急气道预案。

二、适应证与禁忌

✅ 适应证

1. sTBI，预计机械通气时间延长、气道保护反射持续缺失，需要长期人工气道；
2. 反复误吸、大量气道分泌物难以经口气管插管有效引流；
3. 需脱机评估，但口插管不耐受、口腔损伤、镇静难以减量；
4. 需优先避免转运至手术室，适合床旁气道转换，颈部解剖条件尚可。

❌ 绝对禁忌

1. 颈部严重感染、蜂窝织炎；
2. 颈部巨大肿物、严重畸形，无法定位气管；
3. 无法纠正的严重凝血功能障碍；
4. 急性气道梗阻，需紧急开放气道（优先环甲膜穿刺 / 开放气管切开，不适合择期 BG‑PDT）。

⚠️ 相对高危（谨慎，必要多学科）

短颈、肥胖、气管位置深、既往颈部手术史、颈内血管解剖变异、颅内高压未稳定。

三、手术时机（核心推荐）

不固定统一天数，个体化评估，重点权衡：颅内病情稳定性、脑疝风险、肺部感染、气道分泌物情况。

• 满足指征、颅内病情相对平稳，可早期气管切开，减少口插管相关损伤、VAP，便于气道管理；
• 若 ICP 显著不稳定、存在活动性颅内出血未控制，暂缓，优先控制颅高压，再评估。

共识不推荐单纯按固定第 7/10 天一刀切，强调神经状态优先。

四、术前评估（sTBI 专项）

1. 神经评估：持续 ICP、CPP 监测；控制 ICP＜20 mmHg，维持 CPP 目标；评估躁动、呛咳风险；
2. 呼吸与血气：避免术前高碳酸；纠正低氧；优化呼吸机参数；
3. 凝血：血小板、INR、APTT；纠正凝血异常；
4. 颈部评估：推荐超声联合支气管镜双重评估，识别血管、甲状腺、气管软骨间隙，测量皮‑气管距离；优选第 2～3 气管软骨间隙穿刺；
5. 人员与设备：神经重症、气道操作团队；困难气道抢救包、外科气切备用、吸引、支气管镜、监护（有创血压、ICP、SpO₂、ETCO₂）；
6. 镇静镇痛 / 肌松预案：预先滴定，抑制呛咳、体动，防止操作刺激诱发 ICP 飙升。

五、标准化操作要点（BG-PDT）

1. 患者仰卧、肩下垫枕适度颈伸；
2. 保留口气管插管，仅后退导管，不拔出，保证全程有气道兜底；
3. 支气管镜经口插管进入气管，腔内直视定位穿刺点；
4. 皮肤穿刺，支气管镜下看见穿刺针进入气管腔；置入导丝；
5. 沿导丝逐级扩张，全程镜下监视，警惕后壁受压 / 穿孔；
6. 置入气切套管，确认套管位置：距离隆突 2～4 cm；镜下确认无后壁损伤、无活动性出血；
7. 固定套管，床旁胸片排查气胸、纵隔气肿；
8. 确认通气、ETCO₂稳定后，再逐步撤出口气管插管。

核心安全原则：全程镜下监视，禁止盲操作；ICP 显著升高时立即暂停操作，降颅压处理后再继续

六、围操作期脑保护（sTBI 最特色部分）

1. 镇痛镇静提前达标，必要短时肌松，杜绝呛咳、屏气；
2. 维持通气稳定，严防 CO₂潴留（高碳酸快速升高 ICP）；避免缺氧；
3. 血流动力学稳定，维持目标 CPP；操作刺激致血压骤升时，及时药物调控；
4. 持续 ICP 监测；一旦 ICP 急剧升高，暂停操作，降颅压措施（抬高头位、甘露醇 / 高渗盐水、调整镇静等），ICP 回落再评估是否继续；
5. 头位维持 30°，避免颈部受压。

七、术中并发症及防控

1. 颅内压骤升：最具 sTBI 特异性；预防：充分镇静镇痛、避免刺激、维持通气；处理：暂停操作，降颅压；
2. 出血：术前纠正凝血、超声定位；少量渗血局部压迫；大出血立即呼叫耳鼻喉外科；
3. 气管后壁穿孔、假道：支气管镜直视可显著降低风险；一旦发现停止扩张，评估是否开放手术；
4. 气道丢失 / 意外脱管：口插管只后退不拔出；备好困难气道工具；
5. 低氧血症：间断预充氧，缩短操作时间。

八、术后管理

1. 神经监护：继续 ICP、CPP、生命体征监测；镇静滴定，减少呛咳刺激；
2. 气道管理：充分湿化、按需无菌吸痰；VAP 防控；监测切口渗血、皮下气肿；警惕套管移位、堵管；
3. 套管护理与拔管评估：待意识、咳嗽反射、气道分泌物明显改善，逐步评估封堵、试封管，再拔管；
4. 动态复查胸片；套管移位、呼吸困难、新发皮下气肿需紧急气道评估。

九、质量管理与培训

1. BG‑PDT 实施团队需专项培训，病例量与资质准入；高解剖风险病例由经验丰富医师执行；
2. 建立不良事件登记复盘（大出血、后壁穿孔、气道丢失、ICP 危象、死亡）；
3. 多学科 MDT 模式（神经重症、ICU、耳鼻喉、呼吸治疗）处理复杂 sTBI 气道病例。

十、15 条推荐意见（8 个核心问题）

1. sTBI 患者，人工气道需求明确、解剖生理条件允许，推荐 BG‑PDT 作为床旁气道转换方案；
2. 气管切开时机个体化，不采用固定时间阈值，优先评估颅内稳定性；
3. 术前推荐颈部超声 + 支气管镜联合评估穿刺部位；
4. 操作全程保留口气管插管作为备用气道；
5. BG‑PDT 必须支气管镜腔内实时监视穿刺、导丝、扩张全过程；
6. 围术期持续 ICP、CPP、有创血压、ETCO₂监测；
7. 操作前预先充分镇静镇痛，必要肌松，防止呛咳诱发 ICP 升高；
8. 操作中维持目标 PaCO₂，避免缺氧与高碳酸血症；
9. 术中 ICP 急剧升高，立即暂停操作，颅高压处理后再评估；
10. 穿刺优选第 2～3 气管软骨间隙；
11. 套管置入后支气管镜确认位置，床旁胸片排查气胸 / 纵隔气肿；
12. 大出血、气管后壁穿孔等严重并发症，备好耳鼻喉外科开放气切应急支援；
13. 术后持续神经重症监护，规范气道湿化、吸痰与 VAP 防控；
14. 拔管前系统评估神经功能、咳嗽反射、分泌物负荷；
15. 建立 BG‑PDT 操作培训、准入与不良事件质控体系。

免责提示：本内容仅为共识要点整理，不能替代临床医师个体化诊疗决策，临床实施需完整阅读原文、结合科室条件与患者情况。