病理诊断之甲状腺功能亢进有哪些？甲亢治疗，如何调整药量？

病理诊断之甲状腺功能亢进有哪些？

　　诊断学是医学基础知识里面经常考察的重要科目，今天我们通过具体病例诊断学习甲状腺功能亢进的知识，下面我们来看一下病例摘要：

　　女性，49岁，因上腹部隐痛不适3个月入院。

　　患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周www.med126.com/yaoshi/来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便黑色，来院就诊，查2次大便潜血(+)，末梢血WBC5.1×109/L，Hb95.2g/L，为进一步诊治收入院。

　　患者有20年吸烟史，10支/天，其姐死于“消化道肿瘤”(具体不详)。

　　查体：一般状况尚可，锁骨上窝及执业医师其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。

　　辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。

　　分析步骤：

　　1.诊断及诊断依据

　　(1)诊断诊断为胃癌。

　　(2)诊断依据是①腹痛、乏力、食欲下降、消瘦、呈慢性渐进性过程；②结膜，甲床苍白，剑突下深压痛，便潜血2次(+)，均提示上消化道病变伴有出血；贫血(Hb↓)；③上消化道造影显示胃部龛影，此病变可解释患者的临床表现。

　　2.鉴别诊断

　　与本例有类似表现的疾患主要有：

　　(1)胃溃疡胃溃疡也有可能伴有出血，甚至贫血。

　　(2)慢性胃炎或为平滑肌瘤等，亦应考虑到，因也可有上腹疼痛或上消化道出血的表现。

　　3.进一步检查

　　根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案，应作：

　　(1)胃镜检查，同时取组织标本，送病理检查，以获取可靠的诊断。

　　(2)CT检查，可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。

　　4.治疗原则

　　(1)开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。

　　(2)树后应进行辅助化疗，以巩固疗效。

　　甲亢治疗，如何调整药量？

　　甲状腺功能亢进症（甲亢）是内分泌科常见的甲状腺疾病。关于甲亢的基本知识点，必须做到心中有数，这样主任查房时才能应对自如！

　　问：抗甲状腺药物起始剂量是多少？如何服药？

　　答：常用的抗甲状腺药物包括丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑。

　　丙基硫氧嘧啶在血中的半衰期为1～2小时，作用时间12～24小时，所以必须分3次给药才能保证疗效，常用起始剂量150～450mg/d。

　　甲巯咪唑的半衰期达4～6小时，作用时间超过24小时。它的的起始给药方法有：

　　①大剂量分次给药法：每天30mg，分3次口服；

　　②小剂量一次性服药法：每天15mg，顿服。

　　相关研究证实，甲巯咪唑小剂量顿服和大剂量分次服用的疗效相同，但小剂量顿服法缺乏多中心、大样本的双盲对照研究。

　　问：甲亢治疗过程中，如何调整药量？

　　答：治疗阶段分为病情控制阶段、减药阶段和维持用药阶段。

　　给药后，常在2周左右起效；服药至症状缓解，血中T3、T4水平恢复正常，进入减药阶段，每2～3周减药1次，每次减丙基硫氧嘧啶50～100mg或甲巯咪唑5～10mg，减药阶段约2～3个月。

　　当丙基硫氧嘧啶维持在50～100mg/d，或甲巯咪唑5～10mg/d，属于维持用药阶段，可维持治疗1.5～2.0年。

　　问：甲亢治疗过程中，是否需要常规应用甲状腺素制剂？

　　答：过去习惯在抗甲状腺药物治疗后，T3、T4恢复正常时加用甲状腺素制剂，此称为抑制-替代疗法，有报道指出此法使甲亢的复发率下降。

　　然而国内外指南并未将抑制-替代疗法作为常规应用，且指出“抑制－替代疗法”可能致不良反应发生率增加，尽量避免使用。

　　问：何时可以停用抗甲状腺药物？

　　答：抗甲状腺药物没有统一的停药指征。

　　一般认为，抗甲状腺药物治疗1.5～2.0年、甲状腺肿不明显、小剂量抗甲状腺药物可长期维持正常甲状腺功能、促甲状腺素受体抗体转阴时，可考虑停药。