甲亢的鉴别诊断和处理有哪些？亚急性甲状腺炎诊疗新进展是什么？

　甲亢的鉴别诊断和处理有哪些？

　　甲状腺虽然小，却是人体非常重要的内分泌器官。它位于甲状软骨下方，气管两旁，很多人认为甲状腺形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名。

　　甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体的基础代谢，影响机体的正常生长发育，临床上常见的甲状腺疾病为甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）。一个是“亢”，一个是“减”，该如何治疗呢？

　　甲亢的治疗：

　　甲亢，是指甲状腺腺体本身功能亢进、合成和分泌甲状腺激素增多，主要临床表现为高代谢症状，如烦躁、失眠、乏力多汗等，严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命；也存在少数老年患者高代谢症状不典型，仅表现为乏力、厌食、抑郁、嗜睡、称淡漠型甲亢。

　　目前甲亢一般治疗包括休息、补充营养热量等，治疗主要包括三种方式即抗甲状腺药物（ATD）、同位素碘（I131）和手术治疗，目前我国主要以药物治疗为主，而国外更多选择I131治疗为主，现比较下三种治疗方法的不同之处。

　　甲减的治疗：

　　甲减，是指由于甲状腺激素合成和分泌减少、或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。病因主要为自身免疫性损伤、甲状腺破坏、甲状腺激素合成障碍、缺碘或服药某些药物等。

　　临床上按照甲状腺功能减低的程度分为临床甲减和亚临床甲减。主要表现为畏寒、嗜睡、体重增加、便秘、记忆力减退等，严重者可出现黏液性水肿昏迷等危险情况。

　　1，亚临床甲减的治疗：

　　亚临床甲减一般不需治疗，但如果促甲状腺素（TSH）＞10mI/UL，结合患者病情，可选择补充甲状腺激素治疗。

　　2，临床甲减的治疗：

　　一般需要终身服用补充甲状腺激素的药物。

　　在早期轻型病例，以口服甲状腺片或左甲状腺素为主；中、晚期重型病例，除口服甲状腺片或左旋甲状腺素外，需对症治疗如给氧、输液、控制感染、控制心力衰竭等。

　　3，两种临床常用药物——甲状腺片和左甲状腺素钠的不同：

　　亚急性甲状腺炎诊疗新进展是什么？

　　亚急性甲状腺炎(subacutegranulomatousthyroiditis，SAT)，又称DeQuervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因[1]。多数学者认为该病是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多是由病毒(柯萨奇病毒、EB病毒、腺病毒、埃可病毒、流感病毒及HIV等)感染后引起的变态反应[2]，同时易感者也可能存在着自身免疫功能的异常。近年来许多科学工作者做了大量的SAT与病毒感染关系的研究工作[3]，但病毒感染究竟在发病中起何作用，或只是一个不相干的事件还存在争议[4]。该病临床表现多种多样，特别是不典型的SAT与其他甲状腺疾病不易区分，易造成误诊，现就目前该病临床特点及诊断与治疗综述如下。

　　临床特点

　　本病的发病与季节变化密切相关，夏、初秋季节高发，女性发病率明显高于男性，约7∶1，尤以中青年女性发病率为高，中位年龄48岁[5]。通常发病前1～2周有前驱感染史，起病较急，典型病例可分为3期，分别是急性期(伴甲状腺功机能亢进)，缓解期(伴甲状腺功机能减退，分过渡期和甲减期2期)和恢复期(甲状腺功能正常期)[6]。临床表现多数为甲状腺突然肿胀、疼痛、发硬及吞咽困难，可伴患侧耳屏处放散痛。常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。患者可有发热、血沉增快[1]。本病病程长短不一，可自数周至半年以上，一般为2～3个月，故称SAT。病情缓解后，长时间内仍有复发可能[7]。

　　诊断标准

　　①甲状腺肿大、疼痛、质硬、有触痛，常伴上呼吸道感染的症状及体征：发热、乏力、纳差、颈部淋巴结肿大等；②红细胞沉降率加快；③一过性甲状腺功能亢进；④131I摄取率受抑制；⑤甲状腺自身抗体甲状腺微粒体抗体(TMAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阴性或低滴度；⑥甲状腺穿刺或活检，可见多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述6条中的4条即可诊断SAT[8]。

　　诊断的进展

　　3.1临床表现

　　起病前1～3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状，表现为甲状腺区的明显疼痛，可放射至耳部，吞咽时疼痛加剧[9]，本病亦可有声音嘶哑及吞咽困难。但应值得注意的是，如患者缺少甲状腺局部疼痛，并不能排除SAT诊断。多数患者的症状于起病后3～4d达到高峰，起病1周内，通常会出现甲状腺功能亢进的表现，包括精神亢奋，心悸乏力，颤抖多汗，长期以往患者则会表现为体重下降，伴有明显的倦怠感，这是本病的特点之一[10]。触诊甲状腺呈轻度到中度肿大，质地硬，伴结节，触痛明显，常可见到一叶甲状腺受侵较另一叶严重，在受到侵犯的甲状腺上的皮肤有发红、温暖。病情起伏波动持续3～6周，多于几月内消退，不遗留甲状腺功能异常。也有部分患者病情好转后，在数月可再次或可有多次病情复发或加重，少数最终变为甲状腺功能减退。

　　3.2实验室检查进展

　　据实验室结果本病可分为3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。①甲状腺毒症期：血清总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)升高，促甲状腺素(thyroidstimulatinghormone，TSH)降低，131I摄取率减低(24h<2%)，这种T3、T4升高而131I摄取率减低的现象称为“分离现象”，具有特征性。此期血沉加快，可>100mm/h。②甲减期：血清T3、T4逐渐下降至正常水平以下，TSH回升高于正常值，131I摄取率逐渐恢复。③恢复期：血清T3、T4、TSH和131I摄取率恢复至正常[9，11]。在甲状腺显像方面，其结果受炎症严重程度的影响很大，当病变严重累及双侧甲状腺时，可表现为颈部组织放射性本底增高明显，甲状腺显像模糊，轮廓不清，甚至不显像。当病变只累及甲状腺某一部位时，临床上可扪及边界不清的肿块，甲状腺显影可见肿块部位呈放射性稀疏、缺损区。近年来随着技术的发展，Rao等[13]提出可通过测定唾液C反应蛋白(SalivaryC-ReactiveProtein)达到诊断和鉴别SAT的目的。它具有灵敏度高、无创、方便、快捷等优点，在临床上值得今后推广应用。

　　3.3B型超声多普勒仪检查进展

　　SAT的B超声像图特征可描述为：单侧或双侧甲状腺肿大，病变若累及腺体被膜，则病灶处被膜连续性被打断，与颈前肌群分界欠清。甲状腺实质内出现弥漫性和局限性衰减的片状低回声，回声从外向内逐渐减低，有的患者甚至形成“假囊肿”，即腺体内小片局部液化区；在回声减低的甲状腺内出现单个或多个低回声或无回声区，形态多不规则，偶可见钙化；CDFI检测显示正常甲状腺组织血流无变化，低回声区边缘血流信号稍增多。同时对甲状腺低回声区加压扫查时，表现为明显的压痛，此症状具有较高特异性，在其他甲状腺疾病中较为少见[14，15]。随着技术的发展，实时超声弹性成像技术也逐渐运用到SAT的诊断中。其原理是不同组织间的弹性系数不同，在受到外力压迫后组织发生变形的程度就不同，而将受压前后回声信号的变化转化为实时彩色图，可反映出组织硬度的信息。这项技术早先被应用于甲状腺良恶性肿瘤的鉴别，近来XiePing等[16]通过临床研究提出实时超声弹性成像技术对于鉴别SAT和结节性甲状腺肿有统计学意义。

　　3.4电子计算机X射线断层扫描技术(CT)

　　SAT的CT表现有一定的特征性：甲状腺体积多肿大，病变处甲状腺边缘模糊，与正常甲状腺组织界限不清。腺体呈弥漫片状或结节状低密度区，CT值一般在45HU左右，密度低于骨骼肌，腺体边缘轮廓清晰。增强扫描呈轻度或明显不均匀强化[17]。周永等[18]在甲状腺增强扫描中观察到甲状腺“岛征”和浸润“过渡征”，较具有特征性。

　　3.5细针穿刺活检及细胞病理学改变

　　甲状腺明显肿大或甲状腺出现结节时，可行细针穿刺细胞学检查以明确诊断。该检查的特异性仅次于病理学检查，有经验的穿刺和细胞学检查其准确性可达95%，而在超声引导下对可疑区域的穿刺可进一步提高诊断的阳性率[19]。Mordes等[20]指出，SAT典型的细胞学特征表现为许多大的多核巨细胞，细胞核的数量可达上百个，染色质呈细颗粒状，胞质均一，富含颗粒；上皮组织细胞聚集形成的肉芽肿也是SAT的一个特征，也可鲜有甚至不出现。

　　治疗的进展

　　SAT是一种自限性疾病，早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的。轻症可用乙酰水杨酸(1～3g/d，分次口服)、非甾体抗炎药(如吲哚美辛75～150mg/d，分次口服)或COX-2抑制剂。对于严重病例，如疼痛发热明显，或以上药物治疗无效者，可使用糖皮质激素，初始泼尼松20～40mg/d，维持1～2周，据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，总疗程不少于2～3个月。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。对于甲状腺毒症明显者，可使用β-受体阻滞剂，一般不使用抗甲状腺药物治疗[21]。值得注意的是，糖皮质激素对快速缓解临床症状起到很好的疗效，但研究表明在预防或减少甲状腺功能减低方面与未使用激素治疗组对比无明显差异[22]。近来有学者通过临床实验表明，SAT患者的氧化应激水平高于健康人，抗氧化能力低下，糖皮质激素及NASID均能改善SAT患者的氧化应激状态，且前者效果更为显著[23]；而小剂量糖皮质激素联合消炎痛用于SAT的治疗又优于单一用药[24]。

　　近年新开展的治疗SAT方法是在甲状腺局部小剂量注射地塞米松[25]。方法：用一次性皮试针(1ml)抽取地塞米松5mg，选择甲状腺结节或明显肿大部位，行甲状腺单叶或双叶注射治疗，过程中注意避开血管。具体剂量为甲状腺Ⅰ度肿大者每次每叶注射地塞米松2.5mg，甲状腺Ⅱ度肿大及以上者每次每叶注射地塞米松4mg。每周注射2次，疗程结束标准为患者症状体征完全消失。该疗法既可快速缓解临床症状，缩短疗程，使肿大的甲状腺组织体积明显缩小，有助于促进甲状腺功能恢复，又可克服全身用药的缺陷，最大程度地避免激素使用的并发症[26]，值得广泛推广。

　　结语

　　SAT是一种好发于30～50岁中青年女性的颈部疾病，颈前肿块和甲状腺疼痛为其主要症状[27]。目前该病的病因仍不十分清楚，可能与病毒感染和自身免疫反应有密切关系。据SAT特征性临床表现，结合实验室检查及B型超声、CT，必要时行甲状腺细针穿刺细胞学和病理学检查，可明确诊断，并可与其他甲状腺疾病鉴别[28]。目前治疗常应用非甾体抗炎药、糖皮质激素，抗病毒治疗也起到一定效果，而甲状腺局部小剂量注射地塞米松在今后的临床应用中值得推广。随着诊断技术和治疗方案的提高与完善，越来越多的SAT患者将会从中受益。