《2026 意大利共识：骨科手术部位感染的预防与治疗 — 风险分层和创面冲洗策略》解读

发布机构：意大利骨科创伤学会 SIOT 专家组，采用德尔菲法（Delphi），文献检索截止至 2025 年；仅供骨科、创伤、关节外科、感染科、创面 MDT 专业学习，不可直接作为国内临床唯一诊疗标准；核心主旨：建立骨科 SSI 分层风险评估体系，将创面冲洗（irrigation）作为围术期感染防控核心模块；区分清洁择期、翻修关节置换、开放骨折不同场景，重点阐述冲洗液种类、压力、容量、暴露时间；聚焦生物膜防控，规范 PHMB‑PLX（聚己缩胍‑表面活性剂复合制剂）的临床适用场景与安全边界

一、背景与总体原则

骨科手术部位感染（SSI），包含浅表切口感染、深部软组织感染、假体周围感染 PJI、创伤后骨髓炎。生物膜是骨科感染复发、清创失败的核心障碍。 共识两大主线：术前风险分层（个体化感染风险预判，指导抗生素、冲洗、伤口管理强度）；创面冲洗标准化策略（冲洗不是简单冲洗，需要匹配风险等级、组织类型）。

共识核心原则：

1. 风险越高，围术期感染防控强度越高；高风险病例推荐机械清创 + 冲洗 + 抗生物膜制剂联合；
2. 冲洗目标：移除污染物、坏死碎屑、浮游菌；高风险场景额外针对生物膜；
3. 冲洗必须兼顾杀菌活性与宿主组织细胞相容性，避免软骨、神经、肌腱的化学损伤；
4. 创面冲洗不能替代全身预防性抗生素、外科彻底清创。

二、骨科 SSI 风险分层（共识第一部分核心）

低风险组

• 手术类型：清洁择期骨科手术（简单闭合骨折内固定、初次简单关节置换，无严重合并症）
• 患者因素：无糖尿病、免疫抑制、肥胖；无既往 SSI/PJI；皮肤完整、无软组织缺损；手术时长＜90 min
• 防控策略：标准围术期预防；常规生理盐水冲洗。

中风险组

• 手术类型：复杂闭合骨折、长节段脊柱手术；初次关节置换合并 1 项高危因素
• 患者因素：BMI 升高、控制良好糖尿病、吸烟；手术时间延长；皮肤条件欠佳
• 防控策略：强化皮肤准备；足量冲洗；评估是否使用含抗生物膜冲洗液；规范预防性抗生素。

高风险组（共识重点）

• 手术类型：翻修关节置换、Gustilo 开放骨折（尤其 Ⅲ 型）、创伤合并严重软组织毁损、既往 PJI 病史
• 患者因素：未控制糖尿病、长期激素 / 免疫抑制剂、营养不良、活动性皮肤破溃、败血症
• 防控策略：彻底外科清创为前提；推荐 PHMB‑PLX 低压力冲洗；严格控制制剂接触时间；全身抗生素覆盖，术后创面负压 NPWT 备选

共识提示：高风险患者，单纯生理盐水冲洗不足以清除生物膜，可选用兼具杀菌 + 生物膜解离作用的冲洗制剂。

三、创面冲洗技术规范（共识核心章节）

1. 冲洗压力

• 强烈反对高压脉冲冲洗用于软骨、神经、肌腱周围：高压会损伤活组织、扩大细菌向深部组织移位；
• 推荐低压力温和冲洗（重力冲洗 / 低压脉冲）；仅在厚污染软组织碎屑清创阶段可短暂中等压力；
• 开放骨折、假体周围清创：全程优选低压。

2. 冲洗容量

• 低风险清洁切口：足量生理盐水，按创面大小；
• 中 / 高风险、开放骨折、PJI 清创：大容量冲洗，持续直至回流液清亮；

共识强调：容量优先于添加药物；碎屑未清除时，任何抗菌冲洗液效果有限。

3. 冲洗溶液选择与适用场景

1. 生理盐水（0.9% NaCl）：基础一线，所有风险等级均可使用；仅机械冲刷，无生物膜破坏作用；适合低风险择期手术。
2. PHMB‑PLX 复合冲洗液（聚己缩胍 + 表面活性剂）：共识重点推荐的高风险场景辅助冲洗液
   • 适用：翻修关节置换、开放骨折、假体周围感染清创；
   • 作用：快速杀菌 + 表面活性剂解离生物膜；细胞相容性优于很多传统消毒剂；
   • 安全规则：短时间接触，禁止长时间浸泡、积液潴留；避免长时间直接接触关节软骨、神经束，短暂冲洗后用生理盐水冲净残留；
3. 碘伏稀释冲洗：可选择性用于浅表软组织；不推荐高浓度碘伏长时间浸泡假体 / 软骨，存在细胞毒性；
4. 局部抗生素冲洗：不常规推荐；证据异质性大，存在耐药、局部毒性风险，仅 MDT 评估后个体化使用；
5. 过氧化氢：仅用于严重污染坏死软组织初步处理；严禁用于假体腔、关节腔、神经血管附近，组织损伤与气体栓塞风险。

4. 操作时序

1. 外科清创，去除所有失活组织、异物；
2. 冲洗；
3. 若使用 PHMB‑PLX：短时间接触后生理盐水二次冲净；
4. 评估死腔，必要 NPWT 负压引流，再关闭创面。

四、围术期配套感染预防措施（共识配套推荐）

1. 术前优化：戒烟；控制血糖；纠正低蛋白；术前皮肤清洁；非必要不剃毛，必须备皮使用剪毛而非剃刀；
2. 全身预防性抗生素：切皮前 30–60 min 给药；手术＞4h 追加；高风险 / 开放骨折延长疗程依据污染等级；
3. 体温管理：维持正常核心体温，低体温显著升高 SSI；
4. 伤口闭合：评估软组织条件；高风险、软组织缺损优先 NPWT，不强行一期闭合。

五、SSI 确诊后的治疗原则

1. 浅表 SSI：敞开引流、局部创面护理、分泌物培养，必要口服抗生素；
2. 深部 SSI / 假体周围感染 PJI：尽早外科清创；清创 + 大容量低压冲洗；生物膜靶向冲洗；全身抗生素长程个体化；假体保留 / 取出由 MDT 综合判断；
3. 开放骨折感染：分期管理，优先挽救软组织与肢体，控制生物膜。

六、关键警示与禁忌

❌ 禁止高压脉冲冲洗直接作用于透明软骨、神经根； ❌ PHMB‑PLX 不可长时间浸泡关节腔、神经； ❌ 冲洗液不能替代外科清创；单纯依靠抗菌冲洗而不清除坏死组织，感染极易复发； ❌ 不常规推荐抗生素溶液关节内冲洗。

七、共识核心亮点

1. 首次把风险分层作为冲洗方案选择的前置条件，低风险生理盐水足够；高风险才考虑抗生物膜冲洗制剂；
2. 明确 PHMB‑PLX 适用场景与安全操作边界（低压、短时接触、软骨保护），这是本共识最大特色；
3. 纠正误区：高压冲洗并非越好，高压会损伤活组织、细菌内移；
4. 强调生物膜在骨科植入物相关感染中的核心地位，将 “解离生物膜” 纳入清创冲洗目标；
5. 区分择期初次置换、翻修置换、开放骨折三类高风险手术的冲洗策略差异；
6. 德尔菲法投票，对有争议问题给出专家一致意见，便于欧洲多中心临床统一操作。

八、证据缺口

1. PHMB‑PLX 长期大样本 RCT，对比生理盐水在 PJI、开放骨折中的远期感染率证据仍有限；
2. 不同冲洗容量、低压参数的最优阈值尚未统一；
3. 冲洗后残留制剂对软骨细胞、成骨细胞长期影响仍需更多体内研究；
4. 各类冲洗液之间头对头比较研究较少。

重要提示

该意大利德尔菲共识属于欧洲专家意见文件，仅供 MDT 专业团队学习参考；创面冲洗、清创、植入物感染处理均属于骨科感染专科操作；国内可使用的冲洗制剂、药品监管规范与欧洲存在差异，临床应用必须遵守国内法规