《持续性脊柱疼痛综合征中国临床诊疗指南》解读

制定单位：中华医学会疼痛学分会、中国医师协会疼痛医师分会等多学科（疼痛、脊柱外科、麻醉、神经、康复、精神心理）联合制定；发表于《中华疼痛学杂志》2026 年；仅供疼痛科、脊柱外科、麻醉、神经科、康复、心理 MDT 团队专业学习，不可直接作为临床唯一诊疗标准；核心主旨：沿用国际 "FBSS" 框架但拓展为持续性脊柱疼痛综合征（Persistent Spinal Pain Syndrome，PSPS），把管理重心从单纯疼痛专科转向多模式综合管理（multimodal/multidisciplinary）；不再以单一手术或单一药物作为根治手段，建立诊断分层、多学科评估、阶梯化干预、心理社会整合的闭环诊疗路径

一、定义与概念更新（共识核心）

持续性脊柱疼痛综合征 PSPS：脊柱疾病经手术干预后，尽管影像学提示减压充分、内固定位置良好，仍存在或新发持续 6 个月以上、与组织损伤程度不成比例的脊柱源性疼痛；既往称 "腰椎手术失败综合征 FBSS"。

概念更新要点

1. 名称转变："失败 (failed)"暗含负面归因，改为"持续性"，强调这是一类需要多学科长期管理的慢性疼痛综合征，而非 "手术失败" 的结局判定；
2. 涵盖范围扩大：不仅腰椎，也涵盖颈椎手术后持续性疼痛；不仅神经根性，也包含轴性痛、混合型；
3. 核心定位：这是慢性神经病理性 / 混合性疼痛状态，属于生物 - 心理 - 社会综合问题，不是单纯的机械性结构问题。

二、病因与机制分层

1. 结构 - 机械因素

• 减压不充分 / 遗留压迫、椎间盘突出复发；
• 椎弓根螺钉位置不良、融合假关节、节段性不稳；
• 术后瘢痕粘连（硬膜外纤维化）、内固定松动 / 断裂。

2. 神经病理性因素

• 神经根损伤、粘连、慢性炎症；
• 周围敏化、中枢敏化；
• 中枢神经系统重塑（慢性疼痛脑网络改变）。

3. 心理社会因素

• 焦虑、抑郁、疼痛灾难化、恐惧回避；
• 疾病获益、睡眠障碍、社会功能缺失。

三、诊断与多学科评估（强推荐）

1. 诊断前提

• 既往脊柱手术史，术后持续 / 新发疼痛≥6 个月；
• 必须排除可手术纠正的机械性病灶（复发突出、螺钉松脱、假关节、不稳）—— 这是 MDT 首要任务；
• 综合评估后明确疼痛来源。

2. 评估体系（MDT 必备）

1. 疼痛评估：NRS/VAS、神经病理性疼痛量表（DN4、LANSS/ID Pain）、疼痛部位；
2. 功能评估：ODI 功能障碍指数、生活质量 SF-36、睡眠；
3. 影像：MRI（区分瘢痕 vs 复发突出）、CT（螺钉、融合、骨性压迫）、X 线动力位（不稳）、骨扫描 / SPECT（螺钉、假关节）；
4. 实验室：排除感染、骨髓炎；
5. 心理评估：焦虑抑郁量表（HADS）、疼痛灾难化量表 PCS；
6. 神经电生理：EMG/NCV，评估神经根损伤程度。

四、分层治疗策略（共识核心路径）

核心原则：优先非侵入，阶梯递进，个体化多模式组合；单一药物或单一手术往往无法解决问题

（一）基础治疗（所有患者）

1. 患者教育：纠正 "手术应完全解决疼痛" 的错误预期；明确 PSPS 是慢性状态，需长期管理；
2. 康复运动：脊柱稳定训练、核心肌群、姿势管理、认知运动疗法；分阶段、渐进式；
3. 心理社会干预：认知行为治疗 CBT、正念、疼痛接受；处理疼痛灾难化、恐惧回避。

（二）药物治疗（阶梯化）

1. 神经病理性疼痛一线：加巴喷丁类、普瑞巴林；SNRIs 类抗抑郁药（度洛西汀）；三环类（阿米替林）；
2. 轴性 / 伤害性疼痛：外用 NSAIDs、肌肉松弛剂短疗程；
3. 阿片类：不推荐常规长期使用，仅难治性重度疼痛在 MDT 评估下严格短期、限量、定期监测。

（三）介入治疗（保守无效，经 MDT 评估）

1. 硬膜外激素注射 / 选择性神经根阻滞：短期缓解神经根性疼痛，帮助定位责任节段；
2. 椎间关节 / 骶髂关节诊断性阻滞 + 射频：明确并处理关节源性轴性痛；
3. 脊髓电刺激 SCS：难治性神经病理性疼痛、根性痛的重要有效手段；适应证：保守 + 药物 + 介入后仍无效的慢性神经病理性疼痛；双侧弥漫、根性痛优选；
4. 周围神经刺激 / 神经射频：个体化选择。

（四）再次手术（严格指征，MDT）

✅ 再手术指征（需明确存在可手术病灶）

1. 影像 + 症状明确吻合的可手术病灶：复发椎间盘突出压迫、螺钉松动 / 断裂、假关节、节段性不稳、术后严重神经根卡压；
2. 保守及介入治疗失败，且预估手术获益大于风险。 ❌ 不推荐：仅凭 "疼痛仍在"、无明确可手术病灶、或单纯为瘢痕粘连而行再次广泛手术，此类患者再手术获益有限、风险与失败率高。

五、MDT 与全程管理

• MDT 组成：疼痛科、脊柱外科、麻醉、神经科、康复治疗、心理 / 精神科、影像科；
• 建立疼痛 - 功能 - 心理 - 社会多维评估档案，多学科共同决策；
• 全程随访：阶梯治疗间及时评估疗效，避免长期无效治疗；关注药物依赖、心理变化、再手术冲动。

六、共识核心亮点

1. 国内首份以PSPS 为框架的系统性临床诊疗指南，完成 "FBSS→PSPS" 概念升级，强调长期多学科管理；
2. 明确再手术绝不作为 PSPS 的常规首选，必须存在明确可手术病灶且经 MDT 评估，纠正 "手术失败→再手术" 的惯性思维；
3. 确立分层阶梯：基础康复 + 心理 → 神经病理性药物 → 介入（神经阻滞、SCS）→ 有指征再手术；
4. 把脊髓电刺激 SCS 作为难治性神经病理性 PSPS 的重要介入手段；
5. 强调心理社会因素评估，把疼痛灾难化、恐惧回避纳入常规管理；
6. 提出双向转诊与长期慢病化管理，避免碎片化治疗。

七、证据缺口

1. 不同介入手段头对头长期疗效 RCT 有限；
2. 中枢敏化生物学标志物、SCS 长期疗效、个体化神经调控参数仍需研究；
3. 心理干预、康复联合方案的最优组合证据仍不足。

重要提示

本指南为国内疼痛多学科循证临床指导文件，仅供 MDT 专业团队学习参考；神经阻滞、射频、脊髓电刺激、脊柱再手术均属于有创操作，必须由具备资质的专科医师在 MDT 评估后实施；阿片类药物属严格管控处方药，禁止自行长期使用。