《基于力学因素的膝骨关节炎防治指南（1）》解读

制定单位：中华医学会物理医学与康复学分会、中华医学会骨科学分会；发表于《中国康复医学杂志》2026，41 (5)；仅供骨科、康复、运动医学 MDT 团队专业学习，不能直接作为国内临床唯一诊疗标准；本为指南第 1 部分，聚焦 KOA 发病的力学机制、力学危险因素筛查与力学评估体系；全套指南合计 12 个临床问题，采用 GRADE 证据分级；核心主旨：膝骨关节炎不单是软骨退变，异常机械负荷、力学稳态失衡是疾病启动、进展的始动因素；诊疗起点从单纯看软骨影像升级为识别全身 - 关节生物力学缺陷 **

一、指南前言与力学发病机制

传统观点将 KOA 理解为 “磨损性退变”；本指南提出力学稳态失衡学说：膝关节存在适宜负荷区间；负荷过低、超负荷、负荷分布不均，都会造成软骨、软骨下骨、半月板、韧带的力学信号紊乱，诱发炎症与退变。

1. 适宜力学刺激：维持软骨基质合成、软骨下骨正常重塑、滑膜润滑；
2. 超负荷 / 偏载：局部应力峰值升高，软骨基质降解、软骨下骨髓损伤 BML、半月板挤压；
3. 负荷不足（长期少动、废用）：软骨营养供给下降，肌肉萎缩，关节稳定性衰减，同样诱发退变。

核心逻辑：炎症是力学损伤的继发结果，力学紊乱才是根源。

二、KOA 力学危险因素（本部分核心，4 大板块）

1. 冠状位下肢力线异常（推荐 1.1，2C）

冠状位 HKA 髋膝踝对线，正常力线穿过膝关节中心；

• 膝内翻：HKA 向内偏移，膝关节内收力矩 KAM 升高，内侧间室负荷显著增大，内侧 KOA 进展风险明显上升；
• 膝外翻：负荷转移至外侧间室，加速外侧软骨、半月板损伤；

推荐意见：将冠状位对线异常作为 KOA 发生、进展的独立力学危险因素。

2. 肥胖与体重负荷（推荐 1.2）

肥胖的双重损伤机制： 1）机械力学：体重升高直接放大行走、上下楼时膝关节轴向负荷；体重每增加 1kg，行走膝关节负荷增加约 4kg； 2）代谢炎症：脂肪组织分泌炎症因子，软骨对力学损伤更敏感；

重点：减重不仅降低机械负荷，同时减轻全身低度炎症。

3. 神经肌肉控制缺陷（推荐 1.3，2C）

属于动态力学风险，静态 X 线看不出来：

• 臀中肌薄弱：单腿支撑期骨盆下降、膝关节内扣，增大内侧间室 KAM；
• 股四头肌萎缩 / 激活延迟：关节动态稳定性下降，冲击负荷增加；
• 腘绳肌紧张、髂胫束挛缩：改变胫股接触位置，增加剪切应力；

指南强调：髋部肌群功能缺陷，是 KOA 非常容易被漏诊的力学危险因素。

4. 髌股关节力学紊乱（推荐 1.4）

髌骨倾斜、偏移、Q 角异常、股内侧斜肌 VMO 激活不足，造成髌股关节面局部压强升高，髌股型 KOA；蹲、跪、上下楼梯时症状显著加重。

第 1 部分暂不展开半月板损伤（半月板挤压归入第 2 部分）。

三、力学导向评估体系（指南重点）

1. 影像学评估（力学评估专用）

1. 负重位全长下肢 X 线（首选，2B）：评估 HKA 髋膝踝角，冠状位力线，判断内翻 / 外翻畸形；有条件可 AI 辅助测量；必要负重 CT 评估三维力线；
2. 膝关节负重位 X 线（前后位、侧位、Merchant 髌股轴位）：评估胫股、髌股关节间隙、骨赘、软骨下硬化；
3. MRI：不作为常规筛查；指征：怀疑软骨下骨髓损伤 BML、半月板挤压、软骨缺损，评估软组织力学结构；

明确：普通非负重 X 线会低估力线畸形，评估力学对线必须负重位。

2. 临床查体（动态力学评估）

1. 静态：下肢力线、关节活动度、压痛部位；
2. 动态步态查体：观察步行时膝关节内扣、骨盆倾斜；
3. 肌力评估：臀中肌、股四头肌、腘绳肌；柔韧性评估（髂胫束、腘绳肌）；
4. 髌股专项查体：髌骨倾斜试验、髌骨研磨试验。

3. 量表与生物力学评估

• 主观量表：VAS、WOMAC、Lequesne 指数；
• 进阶评估（科研 / 复杂病例）：三维步态分析，量化膝关节内收力矩 KAM；

临床常规诊疗不强制三维步态，基层可依靠步态肉眼评估 + 肌力测试完成力学初筛。

四、力学风险分层（第 1 部分提出，用于后续干预）

1. 低力学风险：力线基本正常，髋膝肌力良好，仅轻度软骨退变；干预以健康教育、基础运动为主；
2. 中力学风险：轻度内翻 / 外翻，臀中肌薄弱，无严重关节间隙狭窄；优先力学康复、减重、矫形辅具；
3. 高力学风险：明显力线畸形、持续 KAM 升高、肌肉严重萎缩、BML / 半月板挤压；MDT 评估，考虑保膝手术（HTO 等）。

五、基础力学干预原则（第 1 部分总论，详细干预方案放在第 2 部分）

1. 干预目标：恢复膝关节力学稳态，降低局部应力峰值，重建髋 - 膝 - 踝运动链平衡，不是单纯止痛；
2. 优先顺序：减重→神经肌肉康复训练→步态矫正→矫形辅具→手术力学矫正；
3. 治疗红线：避免大负荷、高冲击运动，防止进一步放大局部偏载；
4. 全程 MDT：康复、骨科、运动医学共同评估力学缺陷，而不是只看影像报告。

六、本部分核心亮点

1. 国内首份以生物力学为核心的 KOA 指南，把力学失衡提升到 KOA 病因层面，区别于传统仅针对炎症、软骨退变的指南；
2. 区分静态骨性力线与动态神经肌肉力学缺陷，指出臀中肌、步态内扣这类动态异常在普通 X 线无法显示；
3. 明确负重全长下肢片是评估冠状位力学对线的标准影像，强调非负重片存在评估缺陷；
4. 提出力学风险分层框架，为第 2 部分的半月板、髌股关节、矫形、手术干预打下基础；
5. 阐明肥胖兼具机械负荷 + 代谢炎症双重损伤；
6. 证据缺口：国内人群 KAM 参考阈值、三维力线评估的基层推广、长期力学干预的真实世界预后数据有待积累。

重要提示

本指南为中华医学会多学科联合循证指南，仅供 MDT 专业人员学习参考；力学评估、步态矫正、康复处方、矫形辅具与保膝手术均需专科医师评估，不可仅凭力学指标自行制定方案。