《体外冲击波治疗膝骨关节炎的临床实践指南（2025 年版）》解读

制定单位：中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会、中国微循环学会骨微循环专业委员会；牵头单位：中日友好医院、解放军总医院第三医学中心；发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》；采用 OCEBM 循证分级，形成 8 条核心推荐意见；仅供骨科、康复、疼痛 MDT 专业学习，不能直接作为临床唯一诊疗依据；核心主旨：ESWT 适用于早中期 KOA，靶点聚焦软骨下骨髓损伤 BML；优先推荐聚焦式冲击波（f‑ESWT）；明确适应证、禁忌、定位方式、标准化参数、疗效评估；ESWT 属于保守治疗手段，不可替代运动、减重、必要时的关节置换 **

一、作用机制

ESWT 通过机械力学效应调控软骨下骨微环境，促进软骨下骨重塑，减轻软骨下骨髓损伤（BML），下调局部炎症因子、抑制伤害性神经纤维增生，从而缓解疼痛、改善关节功能；不是直接修复关节软骨。

指南重点：BML 是 ESWT 最佳靶病变；MRI 存在软骨下骨髓水肿 / 损伤的 KOA 患者获益更显著。

二、适应证与禁忌证

✅ 适应证（强推荐）

Kellgren‑Lawrence KL Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 级早中期膝骨关节炎，伴膝关节疼痛，规范基础保守治疗效果不佳，尤其MRI 提示软骨下骨髓损伤 BML。

• 临床症状：静息 / 活动痛、负重疼痛，WOMAC/VAS 疼痛评分升高；
• 排除关节内游离体卡压、严重关节畸形。

❌ 绝对禁忌

1. 治疗区域肿瘤、感染、皮肤破溃；
2. 凝血功能障碍、抗凝药物高出血风险；
3. 膝关节假体、金属植入物位于冲击波靶点；
4. 妊娠；
5. 血管神经束直接位于靶区，无法规避。

⚠️ 相对慎用

1. KL Ⅳ 级终末期 KOA、严重力线畸形、巨大骨赘；
2. 急性滑膜炎大量关节积液；
3. 严重骨质疏松、病理性骨折高风险；
4. 儿童骨骺未闭合。

三、治疗前评估

1. 临床量表：VAS 疼痛、WOMAC、Lysholm/Lequesne 膝关节功能评分；
2. 影像：负重位膝关节 X 线，KL 分级；推荐 MRI 评估软骨下 BML、软骨、半月板，用于精准定位与预判疗效；
3. 查体：力线、关节活动度、压痛区、排除机械交锁。

四、定位方式（指南推荐）

1. 首选：影像引导定位（超声 / MRI），识别软骨下 BML 区域，避免单纯痛点盲打；
2. 备选：解剖痛点定位（无影像条件时），但精准度下降；
3. 体位：屈膝 40°～90°，暴露胫股内侧 / 外侧间室靶区。

五、设备类型与标准化治疗参数（核心推荐）

1. 聚焦式 ESWT（f‑ESWT）【优先推荐】
   • 能流密度 EFD：0.25～0.40 mJ/mm²，从低能逐步上调至患者可耐受的中高能；
   • 脉冲：每次 2000 脉冲；疗程：5～6 次，间隔 5～7 天。
2. 发散式 ESWT（r‑ESWT）
   • EFD：0.15～0.25 mJ/mm²；
   • 脉冲：每次 3000～4000 脉冲；疗程：4～6 次，间隔 5～7 天。

操作要点：每次治疗以中度酸胀痛为耐受上限，避免剧烈剧痛；治疗后短期减少高强度负重、跑跳。

六、联合治疗策略

1. 基础治疗必须同步：健康教育、减重、髋膝肌力训练（臀中肌、股四头肌），基础治疗是 ESWT 疗效的前提；
2. 可联合：关节腔玻璃酸钠、富血小板血浆（PRP），时序错开；
3. 不推荐 ESWT 联合口服 / 关节腔大剂量激素同期使用（抑制修复效应）。

七、疗效评估与随访方案

• 评估节点：治疗结束即刻、治疗后 1 月、3 月、6 月、9 月；
• 评估内容：VAS、WOMAC、关节活动度；必要时复查 MRI 评估 BML 变化；
• 疗效判断：治疗后 3 个月疼痛 / 功能无改善，判定治疗应答不佳，停止 ESWT，重新评估备选方案（截骨、置换等）。

八、不良反应与安全管理

1. 常见一过性：局部酸痛、皮下瘀斑、短暂肿胀，多在数天自行缓解；
2. 少见：局部软组织水肿；
3. 预警：治疗后持续加重疼痛、关节明显肿胀，需停止治疗并复查影像；
4. 安全红线：严禁冲击波直接瞄准大血管、神经、假体植入物。

九、指南核心亮点

1. 明确BML（软骨下骨髓损伤）是 ESWT 最佳靶标，MRI 可筛选优势获益人群；
2. 区分聚焦式与发散式冲击波，优先推荐聚焦式 ESWT，给出国内统一标准化参数与疗程；
3. 反对单纯痛点盲打，推荐影像引导精准定位；
4. 定位 ESWT 是早中期 KOA 保守方案之一，不能替代减重与运动康复；终末期 KL Ⅳ 级不推荐；
5. 建立疗效判定时间窗口：3 个月作为判断是否有效的关键节点，无效即停止；
6. 明确激素同期联用的不利影响，规范联合方案；
7. 证据缺口：长期（≥2 年）软骨保护、延缓关节置换的高质量 RCT 仍不足；不同能量参数的头对头对比仍待完善。

重要提示

本指南为国内冲击波专科循证实践指导文件，仅供 MDT 专业人员学习参考；冲击波属于物理治疗专科操作，必须由经过冲击波专项培训的医师 / 治疗师实施；KOA 全程需综合管理，不能单独依赖冲击波