股骨头骨折多因较强的间接暴力所致，可以单独发生，但更多的是合并髋关节脱位。关节前脱位可合并股骨头内上方的骨折；髖关节后脱位，可并发股骨头内下方的骨折或股骨头上部的骨折，有时也可见到股骨头粉碎性骨折。
一、术前准备
股骨头骨折是严重的骨科损伤，年轻患者较为多见，常伴髋关节脱位，多发生于高能量交通事故或高处坠落伤。在首诊接诊患者时应查神经有无损伤，髖关节脱位可通过直接牵拉而致坐骨神经损伤；检查有无髋臼壁、股骨干和股骨颈的合并骨折，高质量的X线片和CT对于明确诊断十分重要；检查有无下肢重要血管的损伤，有时血管成像和血管造影很有必要。在排除以上可能存在的一系列情况下，应在麻醉状态下试行无创手法复位，复位后的神经功能也应记录。所有患者应在意识良好状态下拍摄骨盆片和胸片。骨盆片用来初步判断骨盆是否异常，确定是否需要行进一步特异性诊断检查；骨盆轴位扫描也可明确股骨头损伤情况。有助于制定治疗计划。
麻醉：一股采用全身麻，若患者无法行全身麻醉，也可选择连续硬膜外麻醉。
监测：与一般手术无明显差别，主要是心电监护，以了解患者的基本生命体征。
二、手术要点、难点及对策
（一）单纯股骨头骨折
1、体位及切口：对于不伴有后部髋臼损伤的股骨头骨折患者，建议采用Srnith-Peterson入路。患者在可透视手术台上取仰卧位，患侧腰骶部垫软枕抬高患髋，以利于手术区充分暴露和操作。患肢消毒范围应包括整个下肢和腰部，以利于术中顺利活动髋关节，完成髋关节“4”字征检查。
切口起于髂嵴，在髂前上棘附近弯向股骨外侧，大致髌骨外侧线重合，若髂前上棘皮肤较薄，切口应更靠外侧为好，避免术后伤口愈合围难(图2-1)。
2、手术显露时应注意保护股外侧皮神经，确认缝匠肌和阔筋膜张肌肌间隙，切断和松解阔筋膜张肌的部分髂嵴起点，沿其内侧向远端并把肌纤维牵向外侧显露股直肌，并牵向内侧，显露出股直肌和股外侧肌。
3、锐性分离股直肌和股外侧肌之间的筋膜，显露旋股外侧动脉的升支，将其结扎、切断(图2-2)。
4、切断股直肌的反折头并牵开，显露臼前方关节囊。T形或L形切开前关节囊，显露关节。
5、清除关节腔内血肿，使下肢处于外展外旋位，最大程度地显露股骨头骨折。此时可使用牙科牵引钩牵拉骨折块，用小吸引器头和头灯可使术野更清新。
6、复位：股骨头骨折应尽可能完全复位，为确保完全复位，用小的克氏针做临床固定十分必要，但克氏针应远离内固定物的预固定位置，除非通过此克氏针应用空心螺打固定。骨折固定的方法多样，主要取决于骨折的类型，目前用于股骨头骨折的固定主要是应用Herbert螺打，它作为无帽、空心加压螺钉的代表，在关节内带折中发挥着重大作用。螺钉的最佳固定位置是螺钉头部刚刚拧到关节软骨折返处。直视下活动髋关节，评估内定的效果图。
7、缝合充分冲洗关节后，缝合关节囊，缝合部分股直肌的反折头。深部及皮下放置引流管，闭合切口。
（二）切除骨折块
非负重区的PIpkinⅠ型骨折或某些严重粉碎性骨折且不适合关节置换者，切除骨折块通常是有益的。部分患者建议行关节置换术。其入路和切口同上。
(三)股骨头和髋臼后部同时骨折
股骨头骨折伴臼后壁或后柱骨折，适用于Kocher1langenbeck后方入路行固定。
1、体位及切口：患者取侧卧位或俯卧位，患肢尽可能持屈曲位以减轻坐骨神经张力。患肢消毒范围应包括整个下肢和腰部，以利于术中顺利活动髖关节和术中牵引。切口从髂后上棘向股骨大转子尖然后沿股骨外侧远端延长成弧形。
2、切开臀区皮肤及浅筋膜，切开臀大肌筋膜，对于肥胖患者，一定得触摸确认大转子的位置以显露手术切口，必要时可向前延长切口。沿股骨长轴方向切开髂胫束和股外侧深筋膜，筋膜切开起始于臂大肌肌腱止点，为增加后方显露可以剥离肌腱止点，沿臀大肌纤维方向切开臀大肌筋膜，然后用手指钝性分离(图2-3)。
3、分离大肌和髂胫束。向后牵开皮瓣，内旋下肢认外旋肌群，梨状肌自止点约lcm处标记、切断并向后切开，同时同一水平切断闭孔内肌及上孖肌、下孖肌自止点。注意不要在肌肉止点剥离，防止损伤股骨头血运,同时又不能太远以避免损牵开以保护坐骨神经。若显露视野小,可切断部分股方肌止点。在臂小肌下离，向前牵拉外展肌（2--4）。
4、这样髋臼后方关节囊即可显露。T形或L形切开前关节囊，显露关节。
5、清理关节腔血肿，显露术区。
6、复位：股骨头骨折复位固定如前述，同时还需应用内固定术固定髋臼后壁或后柱。
7、缝合：充分冲洗关节及术区，缝合关节囊，缝合梨状肌，闭孔内肌和上孖肌、下孖肌肌束及部分股方肌。深部放置引流管，闭合切口。
三、术后监测与处理
术后应观察引流量，一般引流量小于50ml可拔除引流管。
术毕应注意检查患者肢体活动及神经功能。术后服用吲哚美辛预防异位骨化发生。伴髋臼后壁骨折的患者，屈髋需小于60°。所有患者可在理疗辅助下行髋部肌肉力量锻炼。术后立即、术后6周及术后3个月拍片复查，以了解骨折愈合情况和内固定位置，同时术后需评价关节的功能恢复情况。
四、术后常见并发症的预防与处理
1、异位骨化的发生与前入路显露术野的两个因素相关，一是髋部外展肌群是否从髂骨外表面剥离；二是髋外展肌群的受牵拉程度。部分患者应用吲哚美辛或是低剂量局部放疗，可预防或减轻异位骨化的程度。
2、股骨头缺血坏死是股骨头骨折的潜在并发症，这与股骨头血供及髋关节脱位时间密切相关。股骨头骨折移位，其血供也相应受到破坏。股骨头凹上的骨折可能损伤外侧骺动脉的终末动脉分支；酸关节脱位时间越长，发生股骨头缺血坏死的概率越高；延长复位，软组织嵌入无法及时复位均增加了股骨头缺血坏死的发生率。因此，在接诊此类患者时，应积极完善相关检查，尽早复位脱位的髋关节和骨折，同时术中尽可能保护股骨头的血供，使股骨头缺血坏死的发生率降到最低。术后改善微循环药物的积极应用也可起到一定的预防作用。
3、复位不良是常见并发症，尤其对于股骨头严重粉碎性骨折。术前全面评估骨折类型，充分考虑各种情况的发生，多准备手术方案。
4、创伤性骨关节炎多因复位不良发生，因股骨头骨折属于关节内骨折，关节面的不平整使关节运动时摩擦系数增加且髋关节是负重关节，故手术时应尽可能解部复位，或术中评估预后，较差可行关节置换术。
5、感染偶有发生，与手术无菌操作、患者抵抗力降低相关。医护人员行使医疗操作时注意无菌原则，增强患者抵抗力，早期预防性应用抗生素可减低感染的发生。
6、内固定物的松动等，因固定不牢靠或是过早功能锻炼有致内固定失败的可能。
五、临床效果评价
影响股骨头骨折手术效果的因素包括复位时间、手术时机的选择、术前病情评估、固定方式的选择及术后的功能锻炼等。
对于股骨头骨折合并关节脱位的患者，应在生命体证稳定的情况下尽早复位，脱位时间长，关节囊血运破坏，可使股骨头血供减少或丧失，增加股骨头缺血坏死的发生；同时脱位时间长，关节软骨可因缺乏关节滑液的营养，而较早发生退变及骨关节炎对股骨头骨折合并髋臼骨折，一些学者认为一般不需要急诊手术，除非开放性骨折或合并无法复位的髋关节脱位、重要神经血管的损伤如坐骨神经损伤和股动静脉断裂等需立即手术。一般情况可在伤后4~7天行手术治疗，最好在伤后4~5天进行，此时患者全身状况稳定，骨盆出血减少且血肿机化、软组织粘连和骨痂尚未形成。
术前评估，骨折类型的分析与临床疗效密切相关，依据不同的骨折类型选择不同的手术方案和固定方式直接影响到患者预后。术后恰当的功能锻炼有助于软骨的修复和髋关节功能恢复。