作者:中华医学网
发布时间:2020-06-25 09:17浏览:
次
例题1
主诉:男,55岁,突发左侧肢体无力3天。
病史:患者3天前晨起时发现左侧肢体无力,初能持物及勉强行走,第二天发现病情进展,以致不能行走,持物困难,无头痛及呕吐,无发热、咳嗽,无意识不清,在家未治疗来医院就诊。有高血压病病史5年。
查体:T 36.6℃,P 82次/分,R 18次/分,BP 140/98mmHg;神志清楚,语言流利,双额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,伸舌偏左,左侧上、下肢肌力2级,肌张力增高,腱反射活跃,左侧Babin-ski征阳性,左侧偏身浅感觉减退,余查体未见异常。
化验:Hb 115g/L,WBC 8.6×l09lL,PLT 150×l09/L;粪常规(-);尿常规(-)。
得分要点:
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①脑血栓形成。
②高血压病(1级,极高危险组)。
(2)诊断依据
①高血压病病史5年,测血压高于正常。
②晨起突然发病,左侧肢体无力,行走、持物困难,病情为进展性。
③查体有锥体束征和左侧面肌、舌肌、上下肢肌力减弱、左侧皮肤浅感觉减弱。
2.鉴别诊断(5分)
①脑出血。
②脑栓塞。
③颅内占位病变。
3.进一步检查(4分)
①头颅CT或MRI。
②腰穿和脑脊液检查。
③血脂分析、血生化及心脏超声检查。
4.早期治疗原则(3分)
①一般治疗,如卧床休息、通畅大便、控制血压。
②控制脑水肿、保护脑细胞。
③防治并发症。
④抗凝、降汗、抗血小板聚集治疗。
⑤控制各种危险因素。
例题2
主诉:男性,60岁,突发头痛并右肢体活动不灵活2h。
病史:患者于2h前突发头痛并右侧肢体活动不灵活,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质,不能站立、行走,右手不能持物,发病后小便失禁1次。无意识不清及肢体抽搐,无肢体麻木。在家未行任何诊治,急入院。有高血压病病史3年。
查体:T 38.5℃,P 89次/分,R 22次/分,BP 165/100mmHg;意识模糊,反应淡漠,双瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反应存在,双眼向左侧凝视,右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右,颈无抵抗,左肢体活动正常,右侧上肢肌力1级,下肢肌力0级,肌张力高,右下肢腱反射(+++),右侧Babinski征(+),Kernig征(-)。
化验:Hb 120g/L, WBC 13.6×l09/L, PL-r、150×l09/L;粪常规(-);尿常规(-)。
得分要点:
1.诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①脑出血。
②高血压病(2级,极高危险组)。
③应激性溃疡。
(2)诊断依据
①有高血压史,血压高。
②突发头痛、呕吐,小便失禁,右侧肢体活动不灵活。
③呕吐物为胃内容物,并含有咖啡渣样物质。
④意识模糊,双眼向左凝视,右侧中枢性面舌瘫、偏瘫,Babinski征(+)。
2.鉴别诊断(5分)
①脑血栓形成。
②脑栓塞。
③蛛网膜下腔出血。
④脑瘤、脑外伤。
3.进一步检查(4分)
①头颅CT(首选)。
②头颅MRI。
③腰穿脑脊液检查。
④血脂血糖、血生化检查。
4.治疗原则(3分)
①卧床休息,保持安静,防止继续出血。
②积极防治脑水肿,减低颅内压。
③适当控制血压,改善脑循环。
④加强护理,防治并发症。
⑤禁饮食或流质饮食,应用抑制胃酸分泌药物和胃黏膜保护剂治疗消化性溃疡