《原发性高血压》考点

一、概念和分类

目前，我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)

舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级。

类别	收缩压（mmHg）		舒张压（mmHg）
正常血压	＜120	和	＜80
正常高值	130～139	和（或）	85～89
1级（轻度）	140～159	和（或）	90～99
2级（中度）	160～179	和（或）	100～109
3级（重度）	≥180	和（或）	≥110
单纯收缩期高血压	≥140	和	＜90

高血压患者心血管危险分层标准

其他危险因素和病史	高血压
无	1级	2级	3级
1～2个危险因素	低危	中危	高危
≥3个危险因素或靶器官损害	中危	中危	很高危
并发症或合并糖尿病	高危	高危	很高危

药物治疗

降压药物种类目前常用降压药物可归纳为五大类(ABCD)，即利尿剂(D)、β受体阻滞剂(B)、钙通道阻滞剂(C)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞(ARB)。

1.利尿剂

常用药	噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂，噻嗪类使用最多
降压机制	通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力
降压特点	起效平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久
适应症	适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期 女性和老年人高血压有较强降压效应
禁忌症	同本章第一节·心力衰竭治疗

2.β受体阻滞剂

常用药	有选择性（β1）、非选择性（β1和β2）和兼有α受体阻滞三类
降压机制	抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用
降压特点	起效强而迅速
适应症	适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并 心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差
禁忌症	急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血 管病患者禁用

3.钙通道阻滞剂

常用药	二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）
降压机制	阻断钙通道，减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，降低阻力血管的 收缩反映。还能减轻 ATⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管 钠重吸收
降压特点	起效迅速，疗效个体差异性小，对血脂、血糖等代谢无明显影响。还具有 抗动脉粥样硬化的作用
适应症	对老年人有较好的降压疗效，可用于冠心病，糖尿病及外周血管病的病人
禁忌症	二氢吡啶类 反射性交感活动增强，引起心率增快，面部潮红、头痛等。 非二氢吡啶类 抑制心肌收缩及自律性和传导性，故不宜用于心衰、窦房功能低下或传导阻滞的病人

4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

常用药	卡托普利、依那普利、贝那普利等
降压特点	ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾 脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效
适应症	特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿 病肾病的高血压患者
禁忌症	妊娠期妇女及ACEI过敏者、低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞265μmol/L 血K+＞5.5mmol/L

5.血管紧张素受体拮抗剂

常用药	氯沙坦、缬沙坦
降压机制	阻断血管紧张素受体，更充分的阻断ATⅡ的缩血管及钠水潴作用
降压特点	起效缓慢，但持久而平稳。一般不引起干咳和血管源性水肿

【试题巩固】

1. 男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，选择最佳降压药物为：

A.利尿剂

B.钙拮抗剂

C.ACEI

D.α受体阻滞剂

E.β受体阻滞剂

2. 合并糖尿病肾病的高血压患者治疗应首选：

A.血管紧张素转换酶抑制剂

B.ɑ受体阻滞剂

C.钙通道阻滞剂

D.β受体阻滞剂

E.利尿剂

3. 合并支气管哮喘的高血压患者不宜选用：

A.钙通道阻滞剂

B.血管紧张素转换酶抑制剂

C.中枢交感神经抑制剂

D.β受体阻滞剂

E.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

4. 女，66岁。体检发现血压高，无不适，其父亲于49岁时死于急性心肌梗死。查体：血压155/100mmHg。实验室检查血清总胆固醇590mmol/L，尿蛋白240mg/24h。对该患者高血压的诊断应为：

A.1级，高危

B.2级，高危

C.2级，很高危

D.1级，中危

E.1级，很高危

5. 男，45岁。一年前发现血压170/110mmHg，长期口服氨氯地平等药物治疗，2个月前诊断为糖尿病，口服降糖药物治疗，目前血压、血糖均在正常范围。该患者高血压诊断正确的是

A.高血压3级，高危

B.高血压1级

C.高血压2级，高危

D.高血压3级，很高危

E.高血压2级，很高危

【参考答案】

1.【答案】C。解析：患者老年男性，高血压合并糖尿病，有蛋白尿，最佳降压药物应为ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)(C对)。因为ACEI可抑制交感-肾素-血管紧张素-醛固酮系统，扩张外周血管而降低血压;还可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白形成，因此特别适合于高血压合并糖尿病的患者。利尿剂(A错)可使血脂、血糖、血尿酸升高，β受体阻滞剂((E错)能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，两者都不适合用于糖尿病伴高血压患者。钙通道阻滞剂((B错)对血脂、血糖等无明显影响，可用于高血压合并糖尿病患者，但并非首选用药。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂(D错)主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。

2.【答案】A。解析：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(A对)可抑制循环和组织ACE，使具有强缩血管效应的ATⅡ生成减少，扩张外周血管，降压效果起效缓慢而持久。同时，ACEI不仅可改善胰岛素抵抗，还能扩张出球小动脉，缓解残余肾单位的高灌注压、高滤过的状态，这有助于保护残存的肾单位，减缓糖尿病肾病的进展，保护肾功能，因而作为合并糖尿病肾病的高血压患者的首选用药。用于抗高血压治疗的α受体阻滞剂(B错)主要为α₁受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，因其副作用较多，目前不主张单独使用。钙通道阻滞剂(C错)对血脂、血糖等无明显影响，也无保护肾功能的作用，故其不能作为本例首选。β受体阻滞剂(D错)能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，利尿剂(E错)可使血脂、血糖、血尿酸升高，两者都不适合合并糖尿病肾病的高血压患者。

3.【答案】D。解析：β受体阻滞剂可阻断支气管平滑肌的β₂受体，引起支气管痉挛，诱发支气管哮喘，故合并支气管哮喘的高血压患者不宜选用β受体阻滞剂(D错，为本题正确答案)。钙通道阻滞剂(A对)分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者不宜应用非二氢吡啶类)。高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄患者禁用血管紧张素转换酶抑制剂(B对)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(E对)。中枢交感神经抑制剂(C对)包括可乐定、甲基多巴等，不宜用于高空作业或驾驶机动车辆的人员，以免因精力不集中、嗜睡而导致事故发生。

4.【答案】B。解析：66岁中老年妇女(65岁以上女性，是高血压患者的心血管危险因素)，血压高，其父49岁死于急性心肌梗死(心血管病家族史，一级亲属发病年龄男性<55岁，为高血压患者的心血管危险因素)。查体：血压155/100mmHg(收缩压155mmHg属于1级高血压，舒张压100mmHg属于2级高血压，当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准，故该患者属于2级高血压，高血压(1-3级)是心血管危险因素)。实验室检查：血清总胆固醇590mmol/L(血清总胆固醇(TC)≥5.7mmol/L(220mg/dl)，是高血压患者的心血管危险因素)，尿蛋白240mg/24h(尿微量白蛋白30～300mg/24h，提示靶器官损害)。综上，该患者具有≥3个其他危险因素或靶器官损害，结合2级高血压，可诊断该患者高血压为2级，高危(B对)。

5.【答案】D。解析：患者中年男性，一年前发现血压170/110mmHg，由表3-5-1可知收缩压提示高血压2级，舒张压属于高血压3级，当舒张压和收缩压不在一个级别时原则为就高不就低，因此该患者为高血压3级(BCE错)。患者同时合并糖尿病，由表3-5-2可知患者的危险分层为很高危。综上所诉，该患者高血压诊断正确的是高血压3级，很高危(D对A错)。