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计划性剖宫产临床路径

作者:中华医学网发布时间:2019-02-23 20:59浏览:

一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
(一)适用对象。         
第一诊断为首选治疗方案符合:
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:74.1手术编码者
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1.骨盆及软产道异常;
2.胎儿因素;
3.羊水过少;
4.头盆不称;
5.高龄初产妇;
6.慢性胎儿窘迫;
7.有影响阴道分娩的各种合并症;
8.孕妇及家属要求。
(四)标准住院日为9 天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断为首选治疗方案符合:ICD-9-CM-3:74.1子宫下段剖宫产术手术编码者;
2.孕妇患有其他疾病时,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)0-2天,所必须的检查项目。
1.血、尿常规;       
2.凝血功能;
3.感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
4.其他根据病情需要而定。
(七)选择用药。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
2.抗菌药物选择第一代头孢类;
3.预防性用药时间为断脐后使用。
(八)手术日为入院第 2天。
1.麻醉方式:硬膜外或腰硬联合;
2.手术方式:子宫下段剖宫产术;
3.术中用药:缩宫素10-20μ,抗菌药物;
4.输血:必要时输血;
5.新生儿处理:断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
(九)术后住院恢复≤7 天。
1.必须复查的检查项目:血常规,尿常规;
2.术后用药:抗菌药物,缩宫药物;
3.预防性抗菌药物:第一代头孢类,术后72小时内停止使用。
(十)出院标准。
1.一般状况良好,体温正常;
2.血、尿常规基本正常;
3.切口愈合良好;
4.少量阴道出血。
(十一)有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术;
2.子宫复旧不良,并发阴道流血过多;
3.并发产褥感染;
4.切口延期愈合。

二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象:第一诊断为首选治疗方案符合:子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:74.1)
患者姓名:               性别:    年龄:    门诊号:    住院号:          
住院日期:   年  月  日     出院日期:   年   月  日     标准住院日: ≤9 天

时间

住院第1天

住院第2天(手术日)





  • 询问孕期情况、既往病史与体格检查
  • 完成产科入院记录
  • 常规辅助检查
  • 上级医师查房与分娩方式评估
  • 确定诊断和手术时间
  • 完成上级医师查房记录、术前小结
  • 签署“手术知情同意书”
  • 签署“输血知情同意书”
  • 完成麻醉科“麻醉知情同意书”
  • 完成“术前准备”
  • 向孕妇及家属交代术前注意事项
  • 手术(剖宫产术)
  • 完成手术记录
  • 上级医师查房
  • 完成手术日病程记录和上级医师查房
  • 向孕妇及家属交代术后注意事项
  • 确定有无手术并发症
  • 确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访) 



长期医嘱:
  • 产科常规护理
  • Ⅱ级护理
  • 普食
  • 听胎心1次/4-6小时
  • 胎心监护1-2次/日
临时医嘱:
□     血常规、尿常规
□     凝血功能
□     孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查
□     胎儿超声及脐带血流检查
□     拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术
□     明晨禁食水
□     明晨留置尿管
□     常规备皮
□     抗菌药物皮试
□     必要时配血、备血
长期医嘱:
  • 剖宫产术后常规护理
  • Ⅰ级护理
  • 禁食水12小时后流食
  • 测血压:1次/15分钟,2小时血压平稳后,改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况
  • 尿管引流接无菌袋
  • 会阴擦洗2/日
  • 乳房护理
  • 静脉输液1次/日
  • 抗菌药物
  • 缩宫素
  • 剖宫产新生儿护理常规:
  • 新生儿抚触 1/日
  • 新生儿油浴 1/日
  • 脐部护理
临时医嘱:
  • 低流量吸氧(术后)
  • 维生素K1 5mg im
  • 注射卡介苗及乙肝疫苗





□  入院介绍(介绍病房环境、设施和设备)
□ 入院护理评估
□ 静脉取血
□ 指导孕妇到相关科室行超声等检查
□ 术前患者准备(术前沐浴、更衣、备皮)
□   术前物品准备
□   术前心理护理
□   提醒孕妇明晨禁食水
□  为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
□   随时观察产妇情况
□   帮助产妇早开奶、早吸吮
□   术后心理护理及生活护理
□  健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□   夜间巡视
病情
变异
记录
□无  □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
           
医师
签名
   
 
时间 住院第3天(术后第1日) 住院第4日(术后第2日)





  • 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
  • 儿科医师查房
  • 完成日常病程记录
  • 完成上级医师查房记录
  • 腹部切口换药(必要时)
  • 医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
  • 完成日常病程记录和上级医师查房记录
  • 腹部切口换药(必要时)



长期医嘱:
□    剖宫产术后常规护理
  • Ⅰ级护理
  • 排气后半流食
  • 测血压1次/日
  • 观察宫底及阴道出血情况
  • 乳房护理
  • 静脉输液1次/日
  • 抗菌药物
  • 缩宫药物
  • 剖宫产新生儿护理常规
  • 新生儿抚触 1/日
  • 新生儿洗浴1/日
  • 脐部护理
临时医嘱:
拔除留置导尿管
长期医嘱:
□    剖宫产术后常规护理
□    Ⅱ级护理
□     半流食或普食
□     乳房护理
□     抗菌药物
□     剖宫产新生儿护理常规
□     新生儿抚触 1/日
□     新生儿洗浴1/日
  •   脐部护理





□  随时观察产妇情况
□   指导产妇喂母乳
□   术后心理护理及生活护理
□   指导产妇术后活动
□   夜间巡视
  • 随时观察产妇情况
  • 指导产妇喂母乳
  • 术后心理护理及生活护理
  • 指导产妇术后活动
  • 夜间巡视
 
病情
变异
记录
□无  □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
           
医师
签名
   
 
时间 住院第5日(术后第3日) 住院第6-9日(术后第4-7日)





  • 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
  • 完成日常病程记录和上级医师查房记录
  • 腹部切口换药(必要时)
  • 上级医师查房,进行手术及手术切口评估,确定有无手术并发症及手术切口感染
  • 完成日常病程记录和上级医师查房记录
  • 腹部切口换药(必要时)



长期医嘱:
□    剖宫产术后常规护理
□    Ⅱ级护理
□     半流食或普食
□   乳房护理
□     抗菌药物
□     剖宫产新生儿护理常规
□     新生儿抚触 1/日
□     新生儿洗浴1/日
□     脐部护理
长期医嘱:
□    剖宫产术后常规护理
□    Ⅱ级护理
□     普食
□     乳房护理
□     剖宫产新生儿护理常规
□     新生儿抚触 1/日
□     新生儿洗浴1/日
  •   脐部护理





  • 随时观察产妇情况
  • 指导产妇喂母乳
  • 术后心理护理及生活护理
  • 指导产妇术后活动
  • 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查(有条件实施)
  • 夜间巡视
  • 随时观察产妇情况
  • 指导产妇喂母乳
  • 术后心理护理及生活护理
  • 指导产妇术后活动
  • 夜间巡视
 
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无  □有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
           
医师
签名