宫缩乏力导致产后出血临床路径

一、宫缩乏力导致产后出血的临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血(ICD- 10:O72.1 伴O62.0-O62.2 )行保守治疗。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中华妇产科杂志－产后出血预防与处理指南》（中华医学会编著，2009年，第44卷，第7期）。
1.症状：
（1）胎儿娩出后24小时内阴道出血超过500ml，一般多发生在产后2小时内；
（2）出血多为间歇性，血色暗红，有血凝块，宫缩差时出血多，宫缩好时出血少；
（3）有时阴道流血不多，但按压宫底有大量血液和血块自阴道流出；
（4）出血量多或出血速度快，产妇可出现休克症状。
2.体征：
（1）检查宫底较高，子宫软，甚至子宫轮廓不清；
（2）阴道检查无产道裂伤；
（3）胎盘检查完整。
3.辅助检查：
（1）血常规及凝血功能检查；
（2）B超检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《中华妇产科杂志－产后出血预防与处理指南》（中华医学会编著，2009年，第44卷，第7期）。
1.一般处理：
（1）监测出血量、生命体征及尿量；
（2）开放静脉通路，输液，吸氧；
（3）实验室检查（血常规，凝血功能检查，肝肾功能检查等）并动态监测；
（4）配血备用。
2. 加强宫缩：
（1）药物：
①缩宫素；
②前列腺素类（片剂、栓剂、注射液）。
（2）子宫按摩或压迫法：
①经腹按摩子宫；
②经腹经阴道联合按压。
3.抗休克治疗：注意纠正血容量及补充凝血物质。
4.注意多科协助（麻醉科、血液科、ICU等）。
5.经上述治疗无效，可根据患者情况和医师的熟练程度选择下列手术方法：
（1）宫腔填塞：包括宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞，阴道分娩后宜选用水囊压迫，于放置后24小时内取出；注意观测出血量、宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况；
（2）B-Lynch缝合：经子宫按摩和宫缩剂治疗无效并有可能切除子宫的患者，先试用两手加压观察出血量是否减少，以估计B-Lynch缝合止血的可能性，必要时实施B-Lynch缝合；
（3）缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；
（4）有条件者行子宫动脉栓塞术。
①适应证：经保守治疗无效，生命体征稳定。
②禁忌证：生命体征不稳定，不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC患者；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。
6.抗菌药物应用。
（四）标准住院日3-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）诊断所需检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；
（3）心电图。
2.根据病情需要可选的检查项目：感染性疾病筛查筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做者）、B超。
（七）诊断明确立即治疗。
（八）治疗选择。
1.缩宫素：是治疗产后出血的一线药物，24小时总量控制在60－80u。
2.前列腺素类（片剂、栓剂、注射液）: 片剂顿服或舌下给药；栓剂为直肠或阴道给药；注射液为深部肌内注射或子宫肌层注射，必要时均可重复使用。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用。
3.预防性抗菌药物：建议使用青霉素类或第一、二代头孢类。青霉素类或头孢类过敏者可选用大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖甙类抗菌药物。选用喹诺酮类抗菌药物须暂停母乳喂养。预防性抗菌药物应用72小时停药。
（九）出院标准。    
1.一般状况好，体温正常。
2.子宫复旧好。   
3.阴道出血量少。
（十）变异及原因分析。
1.若保守治疗无效,产后出血需行手术治疗（B-Lynch缝合、子宫动脉栓塞术或子宫次全（或全）切除术时），则退出此路径。
2.治疗过程中出现感染、贫血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。
二、宫缩乏力导致产后出血临床路径表单
适用对象：第一诊断阴道分娩因宫缩乏力导致产后出血(ICD- 10:O72.1伴O62.0-O62.2)
患者姓名：      性别：      年龄：     门诊号：           住院号：        
住院日期：     年  月  日      出院日期：     年  月  日  标准住院日：3-7天内

时间	分娩当日	产后第1天
主 要 诊 疗 工 作	□     上级医师查房(体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状），明确诊断 □     加强宫缩及抗休克和对症支持治疗 □     预防性抗菌药物应用 □     完成分娩及抢救记录 □     完成分娩及抢救病程记录和上级医师查房记录 □     向患者家属交代病情、注意事项、签署相关医疗文书	□     上级医师查房（体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状），产后出血疗效评价及下一步治疗方案 □     继续补液及改善贫血 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录
重   点   医   嘱	长期医嘱: □     阴道分娩术后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     心电监护 □     留置导尿 □     吸氧 □     抗菌药物治疗 □     促宫缩治疗 □     其他医嘱 临时医嘱： □     血常规、血型、尿常规 □     肝肾功能、电解质、凝血功能 □     DIC全套、B超（必要时） □     血交叉配血,必要时输血制品 □     心电图 □     必要时动态监测血常规、DIC全套、肝肾功能、电解质 □     放置储血器	长期医嘱: □     阴道分娩术后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     留置导尿 □     抗菌药物治疗 □     促宫缩治疗 □     口服铁剂改善贫血 □     其他医嘱 临时医嘱: □     血常规 □     肝肾功能、电解质 □     DIC全套（必要时） □     必要时输注血制品
主要 护理 工作	□     静脉抽血 □     观察患者病情变化 □     会阴护理 □     测体温2次/日 □     术后心理护理及生活护理 □     健康教育包括饮食等指 □     产妇术后活动 □     夜间巡视	□     观察产妇情况 □     指导产妇母乳喂养 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     夜间巡视
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

时间	产后第2天	产后第3-7天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□     上级医师查房,观察子宫收缩及阴道出血评估 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录 □     若宫腔纱条填塞者，则予取出 □     向患者家属交代病情、注意事项、签署相关医疗文书	□     医师查房（体温、脉搏、血压、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、乳汁分泌），评估贫血改善情况及有无感染，决定是否停用抗菌药物 □     完成日常病程记录和上级医师查房记录	□     医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、切口、乳房等评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □     完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 □     向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时处理等
重 点 医 嘱	长期医嘱: □     剖宫产术后常规护理 □     一级护理 □     饮食 □     抗菌药物治疗 □     促宫缩治疗 □     口服铁剂改善贫血 □     其他医嘱 临时医嘱： □     B超(必要时)	长期医嘱: □     剖宫产术后常规护理 □     二级护理 □     饮食 □     抗菌药物治疗（酌情） □     促子宫收缩药物口服 □     口服铁剂改善贫血 临时医嘱: □     血常规	出院医嘱： □     出院带药 □     定期门诊随访
主要 护理 工作	□     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     指导产妇母乳喂养 □     产后心理护理及生活护理 □     夜间巡视	□     观察产妇情况：排尿、排便等 □     指导产妇母乳喂养 □     产后心理护理及生活护理 □     观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 □     夜间巡视	□     指导患者办理出院手术
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无 □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名