作者:中华医学网
发布时间:2019-02-23 20:56浏览:
次
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-5天 | |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变),初步确定诊断,进行鉴别诊断 □ 抗感染、对症支持治疗 □ 若切口感染,进行引流换药 □ 向患者家属交代病情、注意事项、签署相关医疗文书 |
□ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 继续抗感染、对症支持治疗 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 |
□ 上级医师查房 □ 复查血常规、C反应蛋白、血沉、B超 □ 根据病史、体检、辅助检查结果,确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他疾病 □ 根据宫颈管、切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验及病情变化,选择、调整抗菌药物治疗 □ 若切口感染,继续换药 □ 完成病程记录 |
|
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 产后常规护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血常规、尿常规 □ 血沉、肝肾功能、电解质、C反应蛋白、血型、感染性疾病筛查 □ 宫颈管、切口分泌物或外周血细菌培养及药敏试验 □ B超、心电图、胸片 □ D-二聚体、凝血功能(必要时) |
长期医嘱: □ 产后常规护理 □ 一级护理 □ 饮食 □ 抗菌药物治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 其他医嘱 |
长期医嘱: □ 抗菌药物治疗(根据细菌培养及药敏试验及病情变化,适当调整) □ 对症支持治疗 □ 二级护理 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规、C反应蛋白、血沉 □ 复查B超(有盆腹腔感染时) □ 对症支持 □ 其他医嘱 |
|
主要 护理 工作 |
□ 入院护理评估 □ 测体温、脉搏4次/日 □ 观察患者病情变化(如子宫复旧、恶露量及性状) □ 产后心理、生活、乳房、会阴护理 |
□ 测体温、脉搏4次/日 □ 观察患者病情变化 □ 产后心理、生活、乳房、会阴护理 |
□ 观察患者病情变化 □ 产后心理、生活、乳房、会阴护理 |
|
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
|
护士 签名 |
||||
医师 签名 |
时间 | 住院第6-10天 | 出院日 |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房 □ 复查血常规、C反应蛋白、血沉、B超 □ 继续抗菌药物治疗,根据病情变化,适当调整 □ 若切口感染,继续换药,必要时再次缝合 □ 若为血栓性静脉炎,有条件同时行抗凝溶栓治疗 □ 完成病程记录 |
□ 上级医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、切口、乳房等评估,尤其对有无感染进行评估,确定无感染征象及并发症,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 □ 向产妇及家属交代出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 抗菌药物治疗(根据病情变化,适当调整) □ 对症支持治疗 □ 二或三级护理 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规、C反应蛋白、血沉 □ 复查B超(有盆腹腔感染时) □ 对症支持 □ 其他医嘱 |
出院医嘱: □ 出院带药 □ 定期门诊随访 |
主要护理 工作 |
□ 观察患者病情变化 □ 产后心理、生活、乳房、会阴护理 |
□ 指导患者办理出院手续 |
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
||
医师 签名 |