作者：中华医学网发布时间：2019-02-23 20:54浏览：
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| 时间 | 住院第1天 | 住院第2-3天（手术日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问孕期情况、既往病史与体格检查 □ 完成产科入院记录、常规辅助检查 □ 上级医师查房与分娩方式评估 □ 确定诊断和手术时间 □ 完成上级医师查房记录、术前小结 □ 签署手术知情同意书、输血知情同意书 □ 完成麻醉科麻醉知情同意书 □ 完成术前准备 □ 向孕妇及家属交代术前注意事项 |
□ 手术（剖宫产术） □ 完成手术记录 □ 上级医师查房 □ 完成手术日病程记录和上级医师查房 □ 向孕妇及家属交代术后注意事项 □ 确定有无手术并发症 □ 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） □ 高危新生儿由新生儿科或儿科治疗 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 产科常规护理 □ 二级护理 □ 普食 □ 听胎心1次/ 4-6小时 □ 胎心监护1-2次/日 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、凝血功能 □ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 □ 胎儿超声及脐带血流检查 □ 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合或全麻下行剖宫产术 □ 明晨禁食水 □ 明晨留置尿管 □ 常规备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 配血、备血 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食水，6-12小时后改流食 □ 测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日2次 □ 观察宫底及阴道出血情况 □ 尿管引流接无菌袋 □ 会阴擦洗2次/日 □ 乳房护理 □ 静脉输液1次/日 □ 抗菌药物 □ 缩宫素 □ 剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱: □ 低流量吸氧（术后必要时） □ 维生素K1 5mg im □ 注射卡介苗及乙肝疫苗 |
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主 要 护 理 工 作 |
□ 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） □ 入院护理评估 □ 指导孕妇到相关科室行超声等检查 □ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 □ 提醒孕妇明晨禁食水 □ 夜间巡视：观察阴道出血和生命体征 |
□ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □ 观察产妇情况 □ 帮助产妇早开奶、早吸吮 □ 术后心理护理及生活护理 □ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
| 时间 |
住院第3天 （术后第1日） |
住院第4日 （术后第2日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 儿科医师查房 □ 完成日常病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 腹部切口换药（必要时） |
□ 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药（必要时） |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ 一级护理 □ 半流食 □ 测血压1次/日 □ 观察宫底及阴道出血情况 □ 乳房护理 □ 静脉输液1次/日 □ 抗菌药物 □ 缩宫药物 □ 补血药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 临时医嘱： □ 血常规、拔除留置导尿管 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ 二级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 缩宫药物 □ 补血药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 |
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主要 护理 工作 |
□ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 |
□ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |
| 时间 |
住院第5日 （术后第3日） |
住院第6-9日 （术后第4-7日） |
出院日 |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药（必要时） |
□ 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 □ 完成日常病程记录和上级医师查房记录 □ 腹部切口换药（必要时） |
□ 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、乳房及腹部切口等评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 拆线或预约拆线时间 □ 完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 □ 向产妇及家属交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ 二级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物（酌情） □ 剖宫产新生儿护理常规 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ 二级护理 □ 普食 □ 乳房护理 □ 剖宫产新生儿护理常规 |
出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 |
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主 要 护 理 工 作 |
□ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施时） □ 夜间巡视 |
□ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 |
□ 观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 指导患者办理出院手续 □ 出院健康指导 |
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病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士 签名 |
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医师 签名 |