原发性急性闭角型青光眼临床路径

一、原发性急性闭角型青光眼临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H40.203）
行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）
1.症状：眼痛、头痛，恶心、呕吐，视力下降等。
2.体征：眼压高，前房浅，结膜充血，角膜水肿，色素KP，青光眼斑，虹膜节段萎缩，前房角狭窄或关闭等。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编），《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》（中华眼科杂志）
1.小梁切除术：房角关闭超过1/2圆周。
2.激光/手术周边虹膜切除术：房角关闭小于1/2圆周，无青光眼性视神经损害。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：H40.203原发性急性闭角型青光眼疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝肾功能，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图，X线胸片。
2.眼部常规检查：视力、眼压、前房、晶体、视盘情况，前房角镜检查。
3.根据病情选择AB超、UBM、视野。                 
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。
2.选用抗菌药物滴眼液，预防性用药时间可1-3天。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：局部麻醉或表面麻醉。
2.术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
（九）术后住院恢复3-4天。
1.必须复查的检查项目：前房形成及反应、瞳孔状况、滤过泡情况，结膜切口缝合情况，眼压，视力（矫正）。
2.抗菌药物应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，结合患者病情合理使用。
（十）出院标准。
1.高眼压得到控制。
2.前房基本恢复正常。
3.结膜切口愈合好，无感染征象。
（十一）变异及原因分析。
1.患者术前存在持续性眼压高或眼轴短，真性小眼球等因素，容易出现恶性青光眼或脉络膜脱离等并发症，术后可能出现前房形成迟缓，需药物治疗甚至手术处理，导致住院时间相应延长。
2.出现手术并发症，如结膜伤口愈合不良、滤过泡渗漏、前房形成迟缓、脉络膜渗漏、驱逐性脉络膜出血等，转入相应路径。
3.第一诊断为原发性急性闭角型青光眼，又合并老年性白内障，需行青白联合手术者，不进入路径。
4.需行全麻手术者不进入本路径。

二、原发性急性闭角型青光眼临床路径表单
适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H40.203）
行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)
患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：     
住院日期：   年  月  日    出院日期：   年  月   日     标准住院日：5-7天

时间	住院第1天	住院第1-2天	住院第2-3天（术日）
主 要 诊 疗 工 作	询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 药物处理高眼压 初步确定手术方式和日期 眼科特殊检查：前房角镜检查，AB超，UBM，视野检查	上级医师查房 完善术前检查和术前评估 住院医师完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等 向患者及家属交代病情，签署手术同意书、自费用品协议书	手术：眼压控制正常下尽快进行手术治疗 术者完成手术记录 住院医完成术后病程 上级医师查房 向病人及家属交代病情及术后注意事项
重 点 医 嘱	长期医嘱： 眼科二级护理常规 饮食 抗菌药物滴眼液 高渗剂降眼压（甘露醇或甘油盐水） 口服碳酸酐酶抑制剂（醋甲唑胺） β受体阻断剂 a受体激动剂 缩瞳剂 临时医嘱： 血、尿常规 肝肾常规，凝血功能，感染性疾病筛查，心电图，胸片 眼部AB超、UBM、视野（必要时） 眼压控制不满意，必要时前房穿刺	长期医嘱： 同第一日 临时医嘱： 常规准备明日在局麻下行小梁切除术 备皮洗眼 术前1小时肌注止血针 术前晚口服镇静药（必要时）	长期医嘱： 眼科术后二护理常规 普食 抗菌药物+激素眼水 非甾体类消炎药水 散瞳剂（必要时） 口服抗菌药物 口服肾上腺糖皮质激素（必要时） 口服非甾体类消炎药（必要时） 口服止血药 临时医嘱： 今日在局麻下行小梁切除术
主 要 护 理 工 作	病区环境介绍 入院护理评估、介绍主管医护人员 医院相关制度介绍 饮食宣教、生命体征监测 介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题 心理与生活护理 执行医嘱，完成护理记录单	指导患者熟悉病区环境 执行医嘱 介绍有关疾病的护理知识 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题 宣教：围术期注意事项 执行手术前医嘱 完成术前护理记录单书写	健康宣教：术后注意事项 术后心理与生活护理 执行术后医嘱 完成手术当日护理记录单书写 观察动态病情变化，及时与医生沟通，执行医嘱 介绍相关治疗、检查、用药等护理中应注意的问题
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

时间	住院第3-4天 （术后第1日）	住院第4-5天 （术后2日）	住院第5-7天   （术后3-4日，出院日）
主 要 诊 疗 工 作	上级医师查房 注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况 住院医师完成常规病历书写	上级医师查房 注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况 住院医师完成常规病历书写 如果出现浅前房、脉络膜脱离、或恶性青光眼，及时进行相应处理	上级医师查房 注意眼压、伤口、滤过泡、前房等情况 根据术后伤口、前房、滤过泡情况决定术后出院时间 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历资料 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如：复诊时间等
重 点 医 嘱	长期医嘱： 同术后当日 临时医嘱： 如果滤过强、前房浅，必要时包扎、散瞳	长期医嘱： 根据并发症情况予相应治疗 恶性青光眼：高渗剂，阿托品散瞳，复方托比卡安散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治疗 脉络膜脱离：阿托品散瞳，复方托比卡安散瞳，口服激素，眼局部抗炎治疗 临时医嘱： 出现并发症：局部注射 如果滤过强，前房浅，包扎	长期医嘱： 出院带药 抗菌药物+激素眼水 非甾体类消炎药水 必要时散瞳剂 门诊随诊
主 要 护 理 工 作	执行术后医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单	执行术后医嘱 健康宣教：手术后相关注意事项，介绍有关康复锻炼方法 术后用药知识宣教 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 术后心理与生活护理 完成术后护理记录单	执行术后医嘱、出院医嘱 进行出院指导：生活指导、饮食指导、用药指导 监测患者生命体征变化、术眼情况变化 完成术后及出院护理记录单
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名