当前位置:主页 > 实践技能 > 文章内容

老年性白内障临床路径

作者:中华医学网发布时间:2019-02-23 20:48浏览:

一、老年性白内障临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为老年性白内障(ICD10:H25.901)
行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术(IOL)(ICD-9-CM-3:13.41+13.71)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.病史:渐进性视力下降;
2.体格检查:晶体出现混浊;眼底模糊,红色反光黯淡。
(三)治疗方案的选择依据。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)
1.诊断明确;
2.视力低于0.5;
3.征得患者及家属的同意。
(四)标准住院日为6天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:H25.901老年性白内障疾病编码;
2.当患者同时具有其他疾病诊断,如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1-2天,所必须的检查项目。1.检查眼压、泪道;
2.感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
3.心电图;
4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化(包括肝肾功能、血糖);
5.眼科A.B超+角膜曲率;
6.其他根据病情需要而定:胸透或胸部X光片、角膜内皮细胞计数、显然验光。
(七)术前用药。
术前抗菌药物眼药水,4-6次/日,用药2-3天。
(八)手术日为入院第 2-3天。
1.麻醉方式:表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉;            
2.手术方式:超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术(IOL);
3.眼内植入物:人工晶体;                 
4.术中用耗品:粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或平衡液、显微手术缝线;
5.手术用设备:显微镜、超声乳化仪;                    
6.输血:无。
(九)术后住院恢复3 天,必须复查的检查项目。
1.裂隙灯检查;    
2.视力;       
3.眼压;           
4.术后用药:抗菌药物+类固醇激素眼药水,必要时加用非甾体类消炎眼药水;
5.预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类,术后72小时停止使用。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.手术后反应较轻,病情稳定;
2.切口闭合好,前房形成;
3.眼压正常,裂隙灯检查无明显异常,人工晶体位置良好。
(十一)有无变异及原因分析。
1.等待术前检验结果;
2.术后炎症反应或并发症;
3.患者其他原因。
             二、老年性白内障临床路径表单
适用对象:第一诊断为 老年性白内障(ICD10:H25.901)
超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术(IOL)(ICD-9-CM-3:13.41+13.71)
患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:     
住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月  日  标准住院日 6 天
时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天(手术日)





  • 询问病史
  • 体格检查
  • 交代病情
  • 完成“首次病程记录”和“住院病历”
  • 核实各项检查结果正常
  • 上级医师查房与术前评估
  • 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项
  • 患者选择人工晶体(IOL)
  • 选择手术用“粘弹剂”
  • 签署“手术知情同意书”
  • 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别
  • 实施手术
  • 完成“手术记录”
  • 向患者及其家属交待手术后注意事项



长期医嘱:
  • 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理
  • 抗菌药物眼水点术眼(4次/日)
临时医嘱:
  • 血尿常规
  • 感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
  • 凝血功能检查
  • 心电图
  • 眼科A+B超测角膜曲率
长期医嘱:
  • 眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理
  • 抗菌药物眼水点术眼(4次/日)
临时医嘱
  • 明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉麻醉下行               左/右眼超声乳化+人工晶体植入手术
  • 术前30分钟术眼滴“复方脱品酰胺”或其他散瞳药水2次
  • 术前15分钟术眼滴表麻药3次
长期医嘱:
  • 眼科I级或II级护理
  • 口服抗菌药物
临时医嘱:
  • 根据病情需要制定
主要护理工作
  • 入院护理评估
  • 健康教育
  • 执行医嘱
  • 手术前物品准备
  • 手术前心理护理
  • 手术前患者准备
  • 执行医嘱
  • 随时观察患者情况
  • 术前冲洗结膜囊
  • 术后心理与基础护理
  • 执行医嘱
  • 术后健康教育
病情
变异
记录
□无  □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无  □有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
                 
医师
签名
     
 
 
时间 住院第4日(术后第1日) 住院第5日(术后第2日) 住院第6日(术后第3日)





  • 检查患者术眼
  • 上级医师查房,确定有无手术并发症
  • 更换敷料
  • 完成病程记录
  • 向患者及家属交代术后恢复情况
 
  • 检查患者术眼
  • 上级医师查房,确定有无手术并发症
  • 更换敷料
  • 完成病程记录
  • 评估患者明日是否可以出院
  • 上级医师查房,确定是否可以出院,若患者可以出院,则需完成“出院记录”
  • 通知出院处
  • 通知患者及其家属出院
  • 向患者交待出院后注意事项
  • 预约复诊日期
  • 出具“诊断证明书”



长期医嘱:
  • 眼科I级或II护理
  • 抗菌药物+类固醇激素眼药水
  • 口服抗菌药物
临时医嘱:
  • 根据病情需要制定
 
长期医嘱:
  • 眼科Ⅲ级护理
抗菌药物+类固醇激素眼药水
  • 口服抗菌药物
临时医嘱:
  • 根据病情需要制定
 
长期医嘱:
  • 眼科Ⅲ级护理
  • 抗菌药物+类固醇激素眼药水
  • 口服抗菌药物
临时医嘱:
  • 今日出院
  • 出院带药:抗菌药物+类固醇激素眼药水4次/日,持续2-3周
主要护理工作 □ 随时观察患者病情
□ 执行医嘱
  • 随时观察患者病情
□ 执行医嘱
□ 出院宣教
□ 如果患者可以出院,协助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无  □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班
                 
医师
签名