病毒性肝炎(viral hepatitis)

病毒性肝炎(viral hepatitis)

　　概念：由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病

　　病毒性肝炎的病因及其特点

病因 （肝炎病毒）	潜伏期（周）	传染途径	发病机制	转成慢性肝炎	暴发性肝炎
HAV（甲型）	2～6	肠道	HAV通过肠道上皮经门静脉系统到达肝脏，在干细胞内复制，分泌入胆汁，可能通过细胞免疫机制而导致肝细胞损伤	无	0.1%～0.4%
HBV（乙型）	4～26	密切接触、输血、注射	在感染的肝细胞表面可分泌大量B型肝炎表面抗原（HBsAg），使机体免疫系统，尤其是CD8+T细胞识别并杀伤感染细胞，导致肝细胞坏死或凋亡	5%～10%	﹤1%
HCV（丙型）	2～26	密切接触、输血、注射	HCV直接破坏肝细胞	﹥70%	极少
HDV（丁型）	4～7	密切接触、输血、注射		共同感染﹤5%； 重叠感染80%	共同感染[1] 3%～4%； 重叠感染[2] 7%～10%
HEV（戊型）	2～8	肠道		无	合并妊娠20%
HGV（庚型）	不详	输血、注射		无	不详

　　注：[1]指HDV与HBV共同感染;[2]指在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV

　　基本病理变化：

　　(一)肝细胞变性坏死

　　1.肝细胞变性

　　(1)细胞水肿(最常见)：肝细胞明显肿大，胞质疏松化(胞质疏松呈网状，半透明)→气球样变(细胞肿胀呈圆球形，胞质几乎完全透明)

　　(2)嗜酸性变(仅累及单个或数个肝细胞，散在于肝小叶中)：肝细胞体积变小(胞质水分脱失浓缩)，胞质嗜酸性增强，红染，胞核色深。

　　2.肝细胞坏死

　　(1)嗜酸性坏死(单个肝细胞的凋亡)：嗜酸性变发展而来，形成嗜酸性小体(核浓缩消失，胞质深红色浓染，圆形小体)

　　(2)溶解性坏死：细胞水肿发展而来，可分为：

类型	概念	常见于
点状坏死	单个或数个肝细胞的坏死	急性普通型肝炎
碎片状坏死	肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解	慢性肝炎
桥接坏死	中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带	中度与重度慢性肝炎
大片坏死	几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死	重型肝炎

　　注：点状坏死肝细胞能完全再生修复。

　　(二)炎症细胞浸润：淋巴细胞和单核细胞呈散在性或灶状浸润于肝小叶内或汇管区

　　(三)肝细胞再生(坏死肝细胞周围的肝细胞再生)

　　再生的肝细胞：体积较大，胞质略呈嗜碱性，核大而深染，有时可见双核。沿原有的网状支架排列或呈团块状排列(坏死严重，结节状再生)

　　(四)间质反应性增生和小胆管增生

　　1.间质反应性增生包括：(1)Kupffer细胞增生：可脱入窦腔，变为游走的吞噬细胞，参与炎细胞浸润

　　(2)间叶细胞和成纤维细胞增生：参与损伤的修复

　　2.小胆管增生：在汇管区或大片坏死灶内

　　临床病理类型：

　　² 普通型病毒性肝炎

　　(一)急性(普通型)肝炎

　　1.根据患者是否出现黄疸分为：

　　(1)无黄疸型：较多见，主要为乙肝，部分为丙肝;

　　(2)黄疸型：病变稍重，病程较短，多见于甲型、丁型和戊型肝炎

　　2.病理变化：

　　(1)肉眼观：肝脏肿大，质软，表面光滑

　　(2)镜下观：

　　①肝细胞变性：以细胞水肿为主，表现为肝细胞胞质疏松淡染和气球样变→肝细胞体积增大，排列紊乱拥挤，肝窦受压而变窄，肝细胞内出现淤胆现象

　　②肝细胞坏死：轻微，肝小叶内可见点状坏死与嗜酸性小体，肝小叶与汇管区可见轻度炎细胞浸润。黄疸型坏死往往稍重，毛细胆管内常有淤胆和胆栓形成

　　3.临床病理联系：肝区疼痛(弥漫性肝细胞肿大)，血清谷丙转氨酶(SGPT)升高(肝细胞变性)，肝功能异常，黄疸

　　4.结局：多数6个月内治愈，但乙肝、丙肝恢复较慢，其中乙肝约5%～10%、丙肝约7%可转变为慢性肝炎。

　(二)慢性(普通型)肝炎

　　毛玻璃样肝细胞：HE染色光镜下，在HbsAg携带者和慢性肝炎患者的肝组织可见部分肝细胞质内充满嗜酸性细颗粒物质，胞质不透明似毛玻璃样，故称此种细胞为毛玻璃样细胞。免疫组织化学和免疫荧光检查HbsAg反应阳性。电镜下见细胞质滑面内质网增生，内质网池内可见较多的HbsAg颗粒。

　　慢性(普通型)肝炎分型及其病变特点

分型	肝细胞变性坏死	肝小叶
轻度慢性肝炎	点状坏死（偶见轻度碎片状坏死），汇管区慢性炎细胞浸润，周围有少量纤维组织增生	界板无破坏，小叶结构清楚
中度慢性肝炎	较明显，中度碎片状坏死，出现特征的桥接坏死	小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存
重度慢性肝炎	重度的碎片状坏死与大范围的桥接坏死，坏死区出现肝细胞不规则再生	纤维间隔分割肝小叶结构

　　² 重型病毒性肝炎

　　急性重型肝炎与亚急性重型肝炎的比较

		急性重型肝炎（暴发型、电击型或恶性肝炎）	亚急性重型肝炎[4]
特点		少见，起病急，病程短（10天左右），病变严重，死亡率高	起病较急性重型稍慢，病程较长（数周至数月）
病理变化	肉眼观	肝体积明显缩小，重量减轻，尤以左叶为甚。被摸皱缩，质地柔软，切面呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状[1]。	肝体积缩小，表面薄膜皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不一的结节状，切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的结节呈现黄绿色（胆汁淤积）
	镜下观	肝细胞弥漫性大片坏死[2]，仅残留网状支架[3]；肝窦明显扩张、充血甚至出血；Kupffer细胞增生肥大，吞噬活跃；肝小叶内及汇管区大量炎细胞浸润，以淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主。	肝细胞大片坏死，结节状肝细胞再生；小叶内外可见明显的炎细胞浸润，主要为淋巴细胞、单核细胞，肝小叶周边部有小胆管增生，较陈旧病变区结缔组织增生明显
结局		大多在短期内因肝衰竭（肝昏迷）而死亡，其次为消化道大出血、肾衰竭、DIC等，少数迁延为亚急性重型肝炎	有治愈可能，多数转变为坏死后肝硬化

　　注：[1]因此急性重型肝炎又称为急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩

　　[2]肝细胞弥漫性大片坏死的表现：肝细胞坏死广泛而严重，多从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，仅小叶周边部残留少许变性的肝细胞，肝细胞索解离，肝细胞溶解

　　[3] 网状支架因溶解坏死的肝细胞被清除而形成，数日后塌陷，残留的肝细胞无明显再生现象

　　[4] 亚急性重型肝炎大多数由急性重型肝炎迁延而来，少数由急性普通型肝炎恶化形成

　　急性重型肝炎的临床病理联系：肝细胞溶解坏死→肝细胞性黄疸(胆红质入血)、明显的出血倾向(凝血因子合成障碍)、肝功能衰竭、肝性脑病(解毒功能障碍)、诱发肾衰竭/肝肾综合征(胆红素代谢障碍及血循环障碍等)