肾血管性高血压临床路径标准住院流程

一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0）。

行肾动脉成形或支架置入术

（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。

（二）诊断依据。

根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。

1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。

2.高血压：持续增高，多数达Ⅱ或Ⅲ级，<60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高；对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。

3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。

4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。

5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。

1.肾动脉介入治疗适应证。

临床标准：

（1）高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；

（2）挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化；

（3）伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。

血管解剖标准：

目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％–70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）, 而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。

介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。

2.肾动脉介入治疗禁忌证。

（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。

（2）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。

（3）严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的病人,需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。

（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。

（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。

（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。

（7）患肾严重萎缩,长度<7cm,GFR<10ml/min。

（四）标准住院日≤5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码；行肾动脉成形或支架置入术（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。

2.除外肾动脉介入治疗禁忌证。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；

（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（4）心电图、胸片、超声心动图，选择核磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平；

（2）24小时动态血压；

（3）肾同位素检查了解分肾功能,必要时做开搏通激发试验；

（4）眼底检查。

（七）选择用药。

1.抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体拮抗剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的患者，钙通道阻滞剂和b受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如a受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。

2.抗血小板药物：

（1）无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代。

（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天；术后维持1－3个月。

3.调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和/或贝特类药物。

4.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

（八）经皮介入手术。

1.手术时间：完成常规检查和手术风险评估后。

2.麻醉方式：局部麻醉。

3.手术方式：肾动脉成形或支架置入术。

4.术中用药：抗血栓药（普通肝素）、血管活性药、抗心律失常药等。

5.术前、中补液：在心功能允许的情况下，经静脉补液，保证充足的血容量。

（九）术后处理。

1.即刻检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。

2.病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房。

3.停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。

4.多饮水或经静脉予以充分补液,保证4–6小时内尿量达1000ml以上, 必要时给予速尿, 使造影剂尽早尽快排泄。

5.术后住院观察1－3天。