超声造影在肝脏占位性病变中的应用

不同的肝脏占位性病变，其血供性质与形式不同。应用超声造影对肝脏占位性病变进行鉴别诊断，就是以病灶不同的增强时相、不同的增强形式作为判断的依据。如原发性肝癌多为富肝动脉供血的肿瘤，与主要由门静脉供血的肝脏组织比较，超声造影显示出瘤体在动脉早期明显增强的特征；门静脉相时，肿瘤灌注开始减少，导致回声开始减弱；在造影的延迟相，肿瘤血管与门静脉的灌注状态很快消失，而肝实质回声仍然增强，故而肿瘤结节呈现边界清晰的弱回声灶。大多数恶性病变在门脉相和延迟相是低回声的，而大多数实性良性病变在门脉相或延迟相是等回声或高回声的。

1．肝血管瘤 主要由小血管或血窦组成，其内血流速度缓慢，因而在常规彩色多普勒模式下其内血流显示率极低，仅有少数肝血管瘤可探及滋养血管与引流血管。

超声造影增强图像特征：典型的肝血管瘤的造影增强方式表现为动脉相或早期门脉相病灶周边小团样（结节样）或环形增强，其后造影剂呈渐进性、向心性充填。如果瘤内有血栓形成或钙化，可以出现相应区域无造影剂充填的现象。造影剂完全充填瘤体一般需要几分钟，充填时间与血管瘤的大小有一定关系。但如果血管瘤内含有丰富的动静脉短路，充填时间会减短到1 min甚至几秒。因此造影后的60 s内观察肝血管瘤的增强特征是非常重要的。

2.肝局灶性结节样增生（FNH） 肝脏局灶性增生结节是一种瘤样变，但不是肿瘤，不会恶变，其血供丰富，病灶由成熟的肝细胞、Kupffer 细胞、胆管细胞组成。周围有薄纤维包膜，其内有纤维性隔带及瘢痕，内部血管结构异常，常见较粗大而迂曲的营养血管进入肿块中心部。肿块边界清晰，呈多结节融合状，以等回声或弱回声多见。典型者中心常有强回声瘢痕及其向周围延伸的隔带，内有较多血管和小胆管，肿块内彩色多普勒有时能探及呈放射状分布的血流信号。

超声造影增强特征：典型的表现为动脉早期由中心向周边呈离心性轮辐状增强，并迅速至病灶完全增强，在门脉期持续均匀增强，而此时中心瘢痕常无强化。延迟期可表现为等回声。部分FNH看不到轮辐状增强及中心瘢痕，仅见病变部位完全增强，不易与肝细胞腺瘤鉴别。由于部分局灶性结节样增生（尤其是小病灶）的特征性动脉早期离心性轮辐状增强持续时间短暂，有一些仅为瞬间显示，因此造影时应当实时记录图像以便回放观察

3.肝细胞肝癌

常规超声检查现已成为筛查肝脏局灶性病变的首选检查方法，并且依据病灶的二维及彩色多普勒特征，对其良恶性及病变类型进行鉴别诊断。但是，由于受到各种因素的影响，常规超声检查检出肝占位病变的准确率在53%～77%。

CEUS明显改善了肝脏占位性病变的显示率，将超声检查的敏感性提高到了91%～97%。同时，依据病灶在整个血管相的特征性增强类型进行鉴别诊断，显著提高了超声对肝脏局灶性病变的诊断准确性，其结果与增强CT或增强MRI有很好的一致性。

超声造影下小肝癌呈四种增强模式：“快进快出”模式，典型者表现为早期动脉相瘤体完全增强，而门脉相和延迟相呈低回声，多为中低分化癌；动脉期增强，门脉期廓清呈“快进慢出”模式，多为高分化癌；超过6分钟未廓清者，呈“快进不出”；“慢进慢出”者多为透明细胞癌。较大肿瘤由于内部坏死等原因而表现为区域性造影剂充盈缺损。

4.胆管细胞肝癌

胆管细胞肝癌发生于肝内胆管上皮细胞，一般没有HCC所具有的丰富的动脉血供。但由于以往研究的肝内胆管癌例数较少，各家报道不一，动脉期主要为环状强化、均匀团状强化或无强化，门脉期及延迟期无强化。尚需继续积累病例，进一步总结。

5.肝转移癌

肝转移癌超声造影的灌注特征呈4种形式：第 种为肿瘤周边呈快速环状强化；第二种为动脉期快速团状强化，快速廓清；第三种为动脉期至实质期病灶内均无增强；第四种动脉期或门脉期延迟增强或与肝同步，实质后期轻度退出。可见肝转移癌超声造影灌注特征的研究以及对转移癌数目、部位的确认，尤在实质期对小转移灶及临床早期微小癌灶的早期检出，对临床分期诊断及治疗方法的选择提供了重要的依据，有较高的临床应用价值。

6. 肝孤立性坏死结节

肝孤立性坏死结节中央为凝固性坏死物质,坏死物中未见实质细胞和寄生虫，坏死物质周围为透明变的胶原纤维组织,结节周围的肝细胞基本正常.肝孤立性坏死结节是一种罕见的肝非肿瘤性病变。常规超声与肝的一些局灶性病变难以鉴别. 孤立性坏死结节超声造影具有共同的特征性表现,即病变内部三期无增强,周边可伴有或不伴动、门脉期环状增强.超声造影是诊断肝孤立性坏死结节的有价值的检查方法。

7.超声造影在转移性肝癌和原发性肝细胞性肝癌鉴别诊断中的应用

目前国内外学者较多的是采用二分法，即根据原发灶肿瘤组织结构和生物学行为特点把转移性肝癌分为富血管型和少血管型转移性肝癌两类，依次分别对两类mlc进行超声造影分析。在研究中发现少血管型肝转移癌的病灶多呈周边环状增强,肿瘤组织的内部可有轻度点状回声增强改变,继而造影剂快速退出,增强的肿瘤组织呈弱回声。这也就是国外学者提出的mlc在超声造影过程中“黑洞征”的表现。而富血管型mlc的典型造影特征是动脉相为肿瘤整体增强呈高回声，门静脉相为低回声，延迟相为低回声或无增强。实际上，目前直接针对少血管型mlc和hcc超声造影的鉴别方面的研究文章未见报道。鉴于富血管型mlc和hcc的超声造影在定性方面的相似性，学者往往借助tic达到对造影过程定量分析的结果。两者相应参数差异有统计学意义。

8．肝硬化结节

肝硬化患者肝内的增生结节在常规超声下有时难以判断，但造影表现与肝组织同步显影。

超声造影

肝内片状低回声，超声造影与肝组织同步显影。

10.超声造影在肝癌射频消融中的应用价值

⑴判断肿瘤大小及边界形态 CEUS较常规超声显示的病灶范围大，肿瘤边界更清晰；

⑵检出微小癌灶及转移灶 肝硬化背景下，CEUS能够发现常规超声易遗漏的、与增生结节难以鉴别的微小癌灶。

⑶评估肝癌分化程度

 ⑷筛选适应症

⑸指导RFA治疗

⑹术后评估治疗效果，及时发现残存灶，引导补充治疗。