五、腺苷负荷MPI在冠心病心肌缺血诊断和危险分层中的应用
国外文献报道,腺苷负荷MPI诊断冠心病的灵敏度为83%~93%,特异度为71%~100%,平均灵敏度为90%,平均特异度为81%。国内文献报道的腺苷负荷MPI诊断冠脉疾病(CAD)灵敏度为82%~88%,特异度为66%~84%。这些研究均以冠脉造影显示冠脉管腔狭窄≥50%作为诊断冠心病的金标准。也有研究者利用腺苷负荷13N-NH3 正电子发射断层(PET)显像诊断冠心病,诊断的灵敏度、特异度和准确性分别为93.5%、95.1%和94.3%。
埃斯特韦斯等报道,使用腺苷负荷82Rb PET/CT MPI诊断冠心病,以冠脉狭窄≥50%作为冠心病诊断标准,腺苷负荷显像诊断的灵敏度和特异度分别为86%和100%。以冠脉狭窄≥70%作为冠心病诊断标准时,则诊断灵敏度和特异度分别为90%和83%,证实腺苷负荷MPI在诊断冠心病中具有较高的准确性。
大量研究显示,腺苷负荷MPI可用于已确诊或可疑CAD患者的危险分层及预后判断。哈沙莫维奇(Hachamovitch)等对1159例已确诊或可疑CAD患者行腺苷负荷单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)MPI并随访(27.5±9.1)个月,结果显示腺苷负荷MPI在预后判断方面较临床因素等能提供增量价值,MPI结果正常或轻度异常的患者心源性死亡发生率低(<1%/年),MPI结果中到重度异常者则心源性死亡发生率明显增加。
伯曼比较了女性(2656例)和男性(2677例)患者应用腺苷负荷MPI的价值,结果显示,女性的灌注缺损面积明显小于男性,在随访期(27.0±8.8)个月内,女性心源性死亡的发生率(2.0%/年)明显低于男性(2.7%/年,P<0.05)。MPI在男性和女性患者中均能提供心源性死亡的增量预后判断价值。
ACC/AHA/ASNC共同制定的指南指出,对不能行运动负荷的CAD中度可能的患者进行诊断和(或)对CAD中度至高度可能的患者进行危险分层时,腺苷负荷MPI的Ⅰ类推荐包括判断心肌缺血范围、程度和部位(证据等级B),对临界病变(25%~75%狭窄)进行功能判断(证据等级B)以及患者临床情况发生改变需再次进行危险分层(证据等级C)。Ⅱa类推荐包括患者接受血运重建术后(证据等级B)、冠心病高危人群(如合并有糖尿病)(证据等级B)。
对于LBBB患者,行运动负荷SPECT MPI时常可出现室间隔可逆性或固定性缺损而冠脉造影正常,腺苷药物负荷MPI可避免该伪影的出现从而提高诊断的准确性。奥基夫等比较了腺苷负荷以及运动负荷201Tl SPECT MPI诊断LBBB患者冠心病的准确性,结果显示腺苷负荷诊断冠心病的准确性为91%,明显高于运动负荷诊断(71%,P=0.04),提示对于伴有LBBB的患者,腺苷负荷优于运动负荷,研究也显示,腺苷负荷MPI在该类患者中可同样进行准确的危险分层和预后判断。ACC/AHA/ASNC指南以Ⅰ类推荐(证据等级B)对伴有LBBB或安装起搏器的患者行腺苷负荷MPI。
糖尿病患者与无糖尿病患者相比,发生心脏死亡的风险约高2~4倍,有35%糖尿病合并冠心病的患者临床无心肌缺血症状,检测其有无心肌缺血尤为重要。DIAD研究(一项无症状性心肌缺血检测研究)共纳入1123例无CAD症状的2型糖尿病患者,随机分为2组,1组接受腺苷负荷99mTc-MIBI SPECT MPI并临床随访5