重视病历的证据作用

病历 直接的证明力

■案例：刘某是一位32岁的农民。一天中午，他感觉有些头晕，下午7时许，自己骑自行车前往乡医处诊治。由于体温稍高，乡医给予解热、补液治疗后，刘某自行返家。但半夜醒来，刘某已经手脚无力，起不了床。次日中午被家人送到一家三甲医院就诊。当时病历记载为：患者神清，扁桃体Ⅱ°大，红肿，肌力双上肢Ⅳ级、双下肢Ⅱ级，病理反射（—），化验血钾2.3ml/L，给予补钾。四天后患者痊愈，出院诊断为“低钾麻痹，扁桃体炎”。

刘某出院后，认为是乡医最初对自己处理不当，用药不妥，致使病情出现恶化。遂将乡医告上法庭，要求赔偿损失。

对于该诉讼，在案证据有乡医证照、处方笺、诊病登记簿，某三甲医院门诊病历、出院小结、疾病证明书。一审法院经审理，以乡医承担举证不能的法律后果，推定乡医的医疗行为具有过错并造成患者的损害，判其承担赔偿责任。

乡医对判决不服，以刘某的低钾麻痹、扁桃体炎均为自身疾病，不是医疗行为造成，不应承担责任为由，向二审法院提出上诉。

二审法院经开庭审理，支持乡医的上诉主张，作出一审认定事实有误，撤销原判决的终审判决。

■点评：该诉讼两审结果截然不同，是病历本身的证明力所起的作用。
病历是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第六十三条中规定的“书证”。在本案中，病历是由原告刘某提供的，又是非诉讼医院制作的，所以原、被告双方及法庭，都对病历的客观、真实、准确、及时、完整没有任何疑问。这样，从乡医的处方笺、诊病登记簿，到三甲医院的出院证明，就使诊疗活动有了全程的记录，形成了完整的证据链，足以证明刘某的病情恶化是自身疾病发展的结果，不存在医疗过错行为。

在一审过程中，乡医之所以败诉的原因，是由于原告、代理人以及法官均缺少医疗常识，不能准确认知病历对案件事实的证明力。在二审的时候，诉讼的证据没有任何改变，只是乡医在法庭上充分地从医学视角作了辩解，阐明病历所示的证据事实，证明医疗行为并没有给患者造成不良后果。结果，病历本身具有的证明力，使原判决得以“大翻盘”。 （刘培友）

病历书写问题备案录

本文是根据一家三甲医院在近三年中所进行医疗事故技术鉴定、应对民事诉讼和处理一般医疗纠纷的过程中，找出与病历文书有直接关系的问题作出的具体分析，以帮助医务人员加强法律意识，依法写好病历文书。

　　一、出院记录：是可以直接交给患方的医疗文书，目前因此引起纠纷的问题比较广泛。

　　1.出院医嘱不具体。主要是对需要定期随访的具体时间不注明，尤其是对一些必须早期发现的并发症，或者必须继续治疗的外科、新生儿科、妇产科等疾病不做明确交待，等患者出现并发症或后遗症时再来就医，多半已失去早发现、早治疗的机会而引发纠纷。

　　2.出院医嘱与患者住院情况不符。如伤口不好写成I期愈合、新生儿死亡写成母婴平安、死亡病人写好转等。这些问题的原因是医务人员在患者入院时就把出院记录写好了，情况变化后也未核查就交与患方。

　　3.对手术名称书写不规范、不确切。如“一卵巢囊肿切除”是指卵巢上囊肿剔除还是把卵巢一同切除，极易引发患方对治疗提出异议。

　　就目前情况看，患方要求复印出院记录的人是最多的，理由多是医方当时未交给他们。应该对出院记录实施签字制度，医院将其作为一种证据认真留存。

　　二、护理文书：护理文书是记录患者住院医疗过程、病情变化的医疗文书之一。按规定，病历中的病程记录不允许复印，护理文书就变成患方的一个突破口，不少纠纷进入司法程序后，纠缠于护理记录与病程日志不统一的屡见不鲜。

　　1.护理记录单：不少护士常在护理记录上记载什么病情已汇报医生，而病程日志无此记录，也无相关处理医嘱，从而引发争议。在一起败血症纠纷中，第一次记录出血部位是静脉穿刺部位，12小时后又记录穿刺部位出血不止，（这一次是常规血采血部位），使患方认为医方未及时处理出血，并作为出血死亡的重要证据。所以，护理记录必须和病程日志保持一致，并注意只记录客观情况，不作主观评价。

　　2.医嘱单：常见的问题是一份病历内同一个人有数种笔迹。主要是由代签名造成。在法庭上易被患方指责是假病历或伪造病历。所以，病历中的签字一定要坚持谁执行，谁签字，千万不能代签字。

　　3.体温单：多因病人不在医院，为完成体温单记录的完整性随意记录体温引发纠纷。一起住院病人擅自离院在院外遭车祸，家属告医院护理不严，护士举证说患者是量了体温后刚走的。但实际上在测量体温时，病人已发生车祸，使医方十分被动。所以，体温一定要测量后如实记录。

　　三、病历涂改：《病历书写规范》明确规定，病历修改要在修改字样上用双横线表示，并保持原样。但目前，因病历涂改被患方、法院、鉴定方提出质疑的争议不在少数。主要问题有：

1.画蛇添足，因小失大。这是在发生争议后，检查病历总会发现一些不足的地方，但并不违反医疗原则，而医务人员力求完美，擅自添加或涂改，结果使原本属于病历书写记录不全的小过失，变成提供假病历的致命问题，得不偿失。

　　2.推卸责任，先入为主。这多是发生在跨科室的医疗争议中，如内科与外科，产科与新生儿科，以及不同班次的医生、护士，为减轻自己的责任，对本班记录或与己有关的资料涂改。这种做法危害极大，不仅会害了自己，也会影响整个医院。 （过伟华）

病历书写不规范须担责

■案例：38岁的张某在某医院被诊断患有“胸腹主动脉瘤及高血压病”。该医院为其顺利实施了胸腹主动脉人工血管置换术。但术后7小时，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，经过抢救，患者一个月后神志有所恢复，两个月后意识清楚出院。

该纠纷经过市级医疗事故鉴定，结论为“根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：（1）病历记录及陈述均不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论、分析、研究等记录。（2）特护记录中的生命体征改变与病程记录中有关‘呼吸抑制’的情况不符，原因不明。”

　　对此，张某以医疗行为违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物造成误吸，由于医院抢救不力，导致严重的缺氧性脑病为由，将医院告上法院，要求医院赔偿各种损失约170多万元。

　　一审法院经审理认为，该诉讼经鉴定虽然不属于医疗事故，但医院应该对其病历书写存在严重缺陷，影响进行医疗事故鉴定负有责任。对此，法院判决医院承担一半张某因呼吸抑制后造成的各种损失。

■点评：医疗机构的过失行为，既包括怠于对患者进行救治的过失，也包括积极治疗行为中的过失，后者多表现为病历管理、手术签字程序等方面。而这些过失行为，不仅可能影响患者的治疗，影响医疗鉴定的结果，还会使医院举证不能。

　　本案中正是因为该医院的病历书写存在严重缺陷，致使鉴定部门无法确认该医疗行为是否构成医疗事故。同时，医院也无法证明自己的医疗行为与患者损害结果之间不存在因果关系。所以，根据举证责任倒置原则，法院判令医院承担了一半的赔偿责任。

　　目前，有些医务人员对规范书写病历并不十分重视，有的甚至认为其不会与患者损害结果构成因果关系。这是一种认识误区。上述案例表明，病历书写不规范，即使医疗行为没有过错，医方也须承担责任。所以，规范书写病历是对医患双方都负责的表现。

　　■案例：张女士因外伤到某医院就诊。医生检查发现张女士左脚部多处损伤，为其行切开复位钢板内固定手术。张女士病情很快好转，便出院回家休养。在之后的半年多时间里，张女士始终感觉患处肿痛