泌尿系统疾病--第一节　肾小球肾炎(3)

 症介质如蛋白酶，氧代谢活性产物，IL-1及生长因子等可不依赖中性粒细胞引起肾小球炎症。

　　7．凝血系统内皮细胞损伤，基底膜胶原暴露激活Ⅻ因子。活化的Ⅻ因子可激活凝血系统、激肽系统及纤维蛋白溶酶系统引起炎症。此外，内皮细胞和单核巨噬细胞产生的促凝血因子可促使渗入肾球囊的纤维蛋白原凝集，刺激细胞增生，与肾小球病变的发展，尤其是新月体的形成有重要关系。

　　肾小球肾的分类

　　肾小球肾炎的命名和分类方法很多，分类的基础和依据各不相同，意见也不完全一致。近三十余年来通过开展肾穿刺活检，对肾炎的病理变化和病变发展过程的认识有了很大提高。肾炎的病理变化与临床发展有密切联系，肾小球肾炎的病理分类对临床治疗和预后有很大帮助，已在各国普遍应用。本节主要根据1982年WHO美国J.Churg教授主持制定的肾小球疾病的病理分类，介绍原发性肾小球肾炎的主要类型（表12-1）及其特点和病理变化。

表12-1 原发性肾小球肾炎的分类

1．肾小球轻微病变 2．局灶性/节段性肾小球硬化 3．局灶性/节段性肾小球肾炎 4．弥漫性肾小球肾炎 （1）膜性肾小球肾炎（膜性肾病） （2）系膜增生性肾小球肾炎 （3）毛细血管内增生性肾小球肾炎 （4）膜性增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）Ⅰ型及Ⅲ型 （5）致密沉积物性肾小球肾炎（致密沉积物病；膜性增生性肾小球肾炎Ⅱ型） （6）新月体性（毛细血管外增生性）肾小球肾炎 5．未分类肾小球肾炎
　　根据肾炎时肾组织病变的范围可将肾小球肾炎分为局灶性和弥漫性。病变累及肾组织中全部或绝大部分肾小球者称为弥漫性肾小球肾炎；病变仅累及少数或部分肾小球者称为局灶性肾小球肾炎。根据肾小球的病变情况，每个肾小球的病变可分为球性和节段性。整个肾小球皆受累者称为球性，病变仅累及肾小球的一部分或少数毛细血管袢者称为节段性。

　　肾小球肾炎的病变类型较多，临床表现也不相同。肾炎的病变类型与临床表现虽有密切关系，但不完全平行。相似的症状可由不同的病变引起，相似的病变也可引起不同的症状。此外，肾炎的临床表现尚与病变的严重程度、发病机制、持续时间、发病急缓等都有关系。一般可将肾炎的临床表现大致分为以下几个类型。

　　（1）急性肾炎综合征：起病急，常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、高血压，肾小球滤过率降低。

　　（2）快速进行性肾炎综合征：突然或逐渐出现血尿、少尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能衰竭。

　　（3）复发性或持续性血尿：起病缓慢或急骤，常表现为肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。一般没有其他肾炎症状。

　　（4）慢性肾炎综合征：起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血压。

　　（5）肾病综合征：表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症，并常有高脂血症。

　　肾小球肾炎的分类比较复杂，为了便于理解，现根据各型肾炎的病变特点简介如下。

　　一、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

　　弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis）病变为弥漫性，两侧肾几乎全部肾小球皆受累。这种肾炎常发生于感染以后，故有感染后肾小球肾炎之称。最常见的为A组乙型溶血性链球菌感染，其中以12型、4型、1型及49型与肾炎的关系最为密切。一般发生在链球菌感染后1～3周，是链球菌感染引起的变态反应性疾病，称为链球菌感染后肾炎。除链球菌外，其他细菌如葡萄球菌、肺炎球菌和某些病毒及寄生虫等也可引起这种类型的肾炎。这种肾炎多见于儿童，成人也可发生，但病变往往比儿童严重。一般发病较急，临床主要表现为急性肾炎综合征。

　　病理变化

　　病变为弥漫性，两侧肾同时受累。病变进展较快，主要变化为肾小球内细胞增生。早期，肾小球毛细血管充血，内皮细胞和系膜细胞肿胀增生并有少量中性粒细胞浸润。毛细血管通透性增加，血浆蛋白质可以滤过而进入肾球囊。因此，病人的尿液中常有蛋白、红细胞及白细胞。轻型病人，病变可不再发展，以后逐渐痊愈；比较严重的病例，病变继续发展，肾小球内细胞增生加重。增生的细胞主要为系膜细胞和内皮细胞。增生细胞压迫毛细血管，使毛细血管腔狭窄甚至闭塞，肾小球呈缺血状（图12-7）。此外，肾小球内有多数炎性细胞浸润，主要为中性粒细胞，有时并有少数嗜酸性粒细胞、单核细胞、红细胞、浆液和纤维素性渗出液。镜下，肾小球内细胞数量增多，肾小球体积增大。病变严重时，毛细血管腔内可有血栓形成，毛细血管壁可发生纤维素样坏死。坏死的毛细血管袢破裂出血，大量红细胞进入肾球囊及肾小管腔内，可以引起明显的血尿。不同的病例病变表现形式可能不同。有的以渗出为主，称为急性渗出性肾小球肾炎。有些病变严重，肾小球毛细血管袢坏死，有大量出血者称为出血性肾小球肾炎。

图12-7 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎

肾小球内细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生并有少量中性白细胞浸润，毛血管腔狭窄 ×320

　　上皮细胞一般无明显增生，少数严重的病例肾小球的壁层和脏层上皮细胞可增生，形成新月体。这种病变容易引起肾小球纤维化。如数量少，对功能影响不大。如病变广泛，可发展为新月体性肾炎。

　　在电子显微镜下可见肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀。基底膜和脏层上皮细胞间有致密物质沉积。这些沉积物大小不等，有的很大，在基底膜表面呈驼峰状或小丘状（图12-8，图12-9）。沉积物表面的上皮细胞足突多消失。基底膜变化不明显有时边缘稍不规则。沉积物一般在发病后几天就可出现，在4～6周内消失。有时基底膜内侧内皮细胞下和系膜内也可见小型沉积物。

图12-8 毛细血管内增生性肾小球肾炎

电镜下见肾小球毛细血管基底膜表面上皮细胞下有多数驼峰状电子致密沉积物 ×5000

图12-9 毛细血管内增生性肾小球肾炎

电镜下见驼峰状沉积物位于毛细血管基底膜表面。沉积物表面有上皮细胞覆盖，上皮细胞足突消失 ×16000

　　免疫荧光法检查显示，在肾小球毛细血管壁表面有免疫球蛋白和补体沉积（主要为IgG和C3），呈颗粒状荧光。系膜内也可有类似沉积物。

　　肾小球的病变可引起相应的肾小管缺血，肾小管上皮细胞常有浊肿、玻璃样变和脂肪变等。管腔内含有从肾小球滤过的蛋白、红细胞、白细胞和脱落上皮细胞。这些物质在肾小管内凝集，形成各种管型，如蛋白管型、透明管型、细胞管型（如红细胞、白细胞或上皮细胞管型）、颗粒管型。

　　肾间质内常有不同程度的充血、水肿和少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

　　肉眼观，早期变化不明显。以后肾轻度或中度肿大、充血、包膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。若肾小球毛细血管破裂出血，肾表面及切面可见散在的小出血点如蚤咬状，称蚤咬肾。切面可见皮质由于炎性水肿而增宽，条纹模糊与髓质分界明显。

　　临床病理联系

　　这种肾炎的主要临床症状为尿的变化，水肿和高血压。

　　1．尿的变化由于肾小球毛细血管损伤，通透性增加，故常有血尿、蛋白尿、管型尿等。

　　（1）血尿：血尿常可反映肾小球毛细血管损伤的情况。轻度血尿需用显微镜才能发现。严重的血尿，肉眼可见尿呈鲜红色。有时尿中红细胞溶解，血红蛋白在酸性尿中转变成酸性血红素，使尿呈棕红色。

　　（2）蛋白尿：蛋白尿的程度不同，一般不很严重，但少数病人尿中可有大量蛋白质。

　　（3）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出，尿液内可出现各种管型，称为管型尿。