肝胆疾病(5)

病因

　　1．肝炎病毒感染 现知大部为HBV感染，也有HBV与HDV复合感染。VEV的感染多在孕妇。患者多患亚急性重型肝炎，病程迁延数月至一年以上，则逐渐形成坏死后性肝硬变。另外，慢性活动性肝炎反复发作并且坏死严重时，也可引起。

　　2．药物及化学物质中毒。

　　病变

　　肉眼观，肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。表面有较大且大小不等的结节，最大结节直径可达6cm。由于形成大小不等的结节常使肝变形（图10-48），肝左叶明显萎缩，右叶相对肥大隆起。

图10-48 坏死后性肝硬变

肝体积缩小，表面有大小不等的粗大结节

　　镜下，肝小叶呈灶状、带状甚至整个小叶坏死，代之以纤维组织增生，形成间隔，将原来的肝小叶分割为大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞常有不同程度的变性和胆色素沉着。假小叶间的纤维间隔较宽阔且厚薄不均，其中炎性细胞浸润、小胆管增生均较显著，这些均与门脉型硬变不同。但本型病情进展较慢，病程较久者在病变上亦不易与门脉性硬变鉴别。

　　 较高。

　　（三）胆汁性肝硬变

　　胆汁性肝硬变（billiary cirrhosis）是因胆道阻塞淤胆而引起的肝硬变，较少见，可分为继发性与原发性两类。原发性者更为少见。

　　1．继发性胆汁性肝硬变

病因：常见的原因为胆管系统的阻塞，如胆石、    肿瘤（胰头癌、Vater壶腹癌）等对肝外胆道的压迫，引起狭窄及闭锁。在儿童患者多因肝外胆道先天闭锁，其次是总胆管的囊肿、囊性纤维化（cystic fibrosis）等。胆道系统完全闭塞6个月以上即可引起此型肝硬变。

　　病变：肝体积常增大，表面平滑或呈细颗粒状，硬度中等。肝外观常被胆汁染成深绿或绿褐色。

　　镜下，肝细胞胞浆内胆色素沉积，肝细胞因而变性坏死。坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状、核消失，称为网状或羽毛状坏死。毛细胆管淤胆、胆栓形成。胆汁外溢充满坏死区，形成“胆汁湖”。汇管区胆管扩张及小胆管增生。纤维组织增生使汇管区变宽、伸长，但在较长时期内并不侵入肝小叶内。故小叶的改建远较门脉性及坏死后性肝硬变为轻。伴有胆管感染时则见汇管区及增生的结缔组织内有多量中性粒细胞浸润甚至微脓肿形成。

　　2．原发性胆汁性肝硬变本病又称慢性非化脓性破坏性胆管炎。很少见，多发生于中年以上妇女，男性患者不超过10％。临床表现为长期梗阻性黄疸、肝大和因胆汁刺激引起的皮肤瘙痒等。但肝内外的大胆管均无明显病变。本病还常伴有高脂血症和皮肤黄色瘤。

　　病因：不明，一般认为，可能与服用某些药物诱发肝胆管损伤及自向免疫反应有关。

　　病变：早期汇管区小叶间胆管上皮空泡变性及坏死并有淋巴细胞浸润，其后则有纤维组织的增生及胆小管的破坏、增生并出现淤胆现象。汇管区增生的纤维组织进而侵入肝小叶内，形成间隔，分割小叶最终发展为肝硬变。在汇管区有时可见铜的沉积，系因淤胆造成铜的肠肝循环障碍所致。

　　（四）其它类型肝硬变

　　淤血性肝硬变本病见于慢性充血性心力衰竭。长期淤血缺氧，使肝小叶中央区肝细胞陷于萎缩、坏死，最后纤维化。如淤血持续存在，进而形成纤维条索分割肝小叶而形成肝硬变。

　　色素性肝硬变 多见于血色病（hemochromatosis）患者，由于肝内有过多的含铁血黄素沉着而形成。

　　寄生虫性肝硬变 主要见于慢性血吸虫病（详见寄生虫病）。

　　六、药物性肝损伤

　　进入体内的药物，无论是口服或注射均要经过肝代谢或解毒。某些药物可引起肝损伤。此种损伤系代谢过程中药物或其代谢产物直接对肝的毒性作用所致。损伤程度与药物毒性和剂量有关。药物引起的肝损伤依病变大致可分为3种类型。

　　1．只引起肝内淤胆、小胆管及毛细胆管胆栓形成并无肝细胞坏死及炎症反应属于此类的药物有：口服避孕药，甲基睾丸脂酮等。

　　2．可引起胆汁淤滞及肝细胞坏死二方面病变属于此类的药物有：氯丙嗪，硫尿嘧啶，红霉素，酚噻嗪，磺胺等。

　　以上二类当停药或减量时病变反应消失，故遵医嘱用药不致引起上述病变。

　　3．引起较明显的肝细胞坏死肝细胞有脂肪变性，嗜酸性变及明显的坏死并伴有炎症反应。属此类的药物有：氟烷（吸入性麻醉药），扑热息痛（退热止痛剂），异菸肼，氨基甲基叶酸（抗癌药），四环素等。此类损伤停药后一部分可恢复，如大量持续服用，病变进展，最终导致肝硬变及肝功能不全。

　　七、肝脓肿

　　肝脓肿（liver abscess）有二种，一种为细菌性肝脓肿，另一种为阿米巴性肝脓肿。

　　（一）细菌性肝脓肿

　　病因

　　病原菌可来自以下几种途径：①胆道系统的上行性感染，主要为胆管炎和胆囊炎时，细菌沿胆道上行蔓延到肝。此种感染较为常见。②血源性感染，主要见于细菌性心内膜炎和脓毒败血症时，此时血中含有的细菌或含菌栓子，经肝动脉入肝引起肝脓肿。③直接感染，如肝开放性创伤或肝周围组织的器官的感染灶直接扩延，以及婴儿的脐带感染等。

　　感染细菌多数为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌等。

　　病变

　　肉眼观，肝体积肿大。初期脓肿较小，直径在1cm左右，球形，多发，散在，黄色。后期互相连通，形成较大的圆形或不规则脓肿（图10-49）。镜下，脓肿腔内为坏死肝组织及脓液。后期可见周围有较多的纤维肉芽组织增生形成脓肿壁。

图10-49 细菌性肝脓肿

肝切面上见多发性脓肿灶，其大小不等，主要位于肝右叶

　　肝脓肿靠近膈面者，可穿破肝表面而形成膈下脓肿；穿破膈可向上至胸腔形成脓胸及肺脓肿；穿破心包形成心包积脓等。

　　（二）阿米巴性肝脓肿

　　阿米巴性肝脓肿并非真性脓肿，而是阿米巴滋养体的溶组织酶引起的肝组织液化性坏死。这是肠阿米巴痢疾最常见的并发症。多发生在肝右叶。早期为小的病灶，以后逐渐发展为单一的大脓肿，内含咖啡色半液体状果酱样液化坏死组织。在脓肿外周部分，未完全坏死的肝实质及间质成分常呈破棉絮状。镜下，在坏死与正常组织交界处，有较多的阿米巴滋养体及少量单核细胞浸润，炎症反应轻微。

　　八、胆石症

　　在胆道系统中，胆汁的某些成分（胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等）可以在各种因素作用下析出、凝集而形成结石。发生于各级胆管内的结石称胆管结石，发生于胆囊内的结石称胆囊结石，统称胆石症（cholelithiasis）。

　　胆石的种类和特点

　　按组成成分可将胆石分为色素石、胆固醇石及混合石三种基本类型（图10-50）。