胃肠疾病(8)

 图10-30 直肠腺癌

癌细胞分化较好，癌巢大多呈腺样结构（Ⅱ73-3057）×230

　　2．溃疡型肿瘤表面形成明显的较深溃疡。根据溃疡外形及生长情况又可分为局限溃疡型及浸润溃疡型2个亚型。局限溃疡型肿瘤外观似火山口状，中央坏死，有不规则形深溃疡形成。溃疡边缘呈围堤状隆起于粘膜面，边界多尚清楚。浸润溃疡型溃疡底大，向肠壁深部浸润生长，与周围正常组织分界不清。溃疡边缘为斜坡状隆起的肠粘膜。

　　3．浸润型肿瘤向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠管全周，使局部肠壁增厚，表面常无明显溃疡。有时肿瘤伴纤维组织增生，可使肠管管腔周径缩小，形成环状狭窄，亦称环状型。

　　4．胶样型肿瘤外观及切面均呈半透明胶冻状。镜下为粘液腺癌或弥漫浸润的印戒细胞癌。此型较少见，主要发生于直肠，多见于青年人，预后较差。

　　大肠癌的肉眼形态在左、右侧大肠有明显的不同。左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭窄，早期出现梗阻症状。右侧多为隆起息肉型，沿盲肠及升结肠的一侧壁生长、蔓延。一般无梗阻症状。

　　组织学类型

　　1．乳头状腺癌癌细胞为柱状上皮，排列成细乳头状，乳头内间质很少。多为高分化型。

　　2．管状腺癌癌细胞排列成腺管状。根据其分化程度可分为：高分化、中等分化及低分化三级。

　　3．粘液腺癌常有二种类型。一种表现为大片粘液湖形成，其中漂浮小堆癌细胞；另一种表现为囊腺状结构，囊内充满粘液，囊壁衬以分化较好的粘液柱状上皮。此类粘液腺癌常伴有高分化腺癌或乳头状腺癌。

　　4．印戒细胞癌肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成，不形成腺管状结构。有时可伴有少量细胞外粘液。

　　5．未分化癌癌细胞常较小，形态较一致，细胞弥漫成片或成团。无腺上皮分化，不形成腺管状结构。

　　6．腺鳞癌 肿瘤组织具有腺癌及鳞癌二种结构。

　　7．鳞状细胞癌多发生在直肠肛门附近的被覆鳞状上皮。为数较少。

　　大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）。现知CEA可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌中（胃、小肠、大肠、肝、胰等处的癌），也存在于正常胚胎的消化管组织中。在正常人血清中也可有微量存在。因此，血清中检出CEA并不能作为确诊大肠癌的根据。但测定CEA有助于观察患者癌肿的消长，例如切除肿瘤后CEA水平下降，以后CEA再度上升则提示癌瘤复发或转移。

　　分期

　　Dukes 曾根据大肠癌病变在肠壁的扩散范围以及是否转移到局部淋巴结将大肠癌分为三期（图10-31）。

图10-31 Dukes肠癌分期示意图

A　癌生长限于肠壁，无淋巴结转移

B　癌直接扩延至肠周组织，无淋巴结转移

C 局部淋巴结转移

　　A期：癌组织直接侵入粘膜下层或肌层，但未穿透肌层，也未累及淋巴结。

　　B期：癌组织已超过肌层，扩延到肠周组织，但仍未累及淋巴结。

　　C期：除有上述改变外，癌已发生淋巴结转移。

　　A期经手术可以治愈。B期术后5年存活率为70％，C期降至30％。上述Dukes分类的缺陷是未反映早期大肠癌及有远隔器官转移的晚期大肠癌。故近年又有将A期进一步划分，A1期为早期大肠癌。在C期之后增加了D期，此期有远隔器官的癌转移。

　　扩散蔓延

　　1．局部扩散分化成熟的大肠癌生长缓慢，肠壁的环肌及纵肌又可限制其扩散。故在癌组织侵入肌层前，极少有淋巴结及静脉的受累。当癌已浸润到浆膜后，可直接蔓延到邻近器官，如前列腺、膀胱、腹膜及腹后壁。

　　2．淋巴道转移早期肿瘤可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散，由淋巴管转移到淋巴结。结肠淋巴结可分为结肠上、旁、中间和终末淋巴结4组，结肠癌时均可有转移。直肠癌首先转移到直肠旁淋巴结，以后再扩散，侵入盆腔和肛周组织。

　　3．血道转移晚期大肠癌可经血行转移到肝、肺、骨等处。肝转移时，转移癌的部位与原发部位有关。一般右侧结胞癌多转移到肝右叶，左侧结肠癌则左、右肝叶均可转移。

　　病因

　　关于大肠癌的病因，在环境及遗传二种因素值得注意。在遗传因素上，曾有大肠癌家族性高发的报告。另外，在遗传性多发性大肠息肉病的患者鉴定出一种单基因突变体，据称后者与息肉的癌变有关。近年研究报道，位于第17染色体的称为p53的基因及位于第2染色体末端的新基因MSH2均为抗癌基因（antioncogene），在大肠癌时这种抗癌基因发生点突变而失活。结果失去了对细胞增殖的正常控制，从而发生癌变。在结肠息肉无癌变时则不见p53基因的失活（Bodmer & Vogelstein）。关于环境因素，现认为多与饮食有关。高营养低纤维质而少消化残渣的饮食与本病的发生有关。这类食物不利于有规律的排便，因此延长了肠粘膜与这类食物中可能含有的致癌物质的接触时间。流行病学调查发现，高脂肪饮食的人群有较高的大肠癌发病率。其粪便内胆汁酸、中性类固醇物质的含量以及厌氧菌菌丛比例都比低脂肪饮食的人群为高。肠道内的厌氧菌靠其含有的β-葡萄糖醛酸酶、7α-脱羟酶及胆固醇脱氢酶等把肠道内的胆汁酸、中性类固醇物质转化为促癌物质和（或）致癌物质，如形成多环芳香化合物等。β-葡萄糖醛酸苷酶又可把经肝解毒，并以葡萄糖醛酸苷形式随胆汁排至肠道的结合形式的致癌物质，重新游离出来发挥作用。