胃肠疾病(3)

发生。常见于严重烧伤、创伤及败血症时，在应激反应后数小时到2周之内即可发生。其发生机制未明。可能由于上述严重损害，使机体处于应激状态，引起下丘脑功能障碍，垂体前叶分泌大量促肾上腺皮质激素，后者使胃液分泌增加，从而招致胃粘膜糜烂及溃疡形成。

 

三、胃癌

　　胃癌（carcinoma of stomach）是消化道最常见的恶性肿瘤之一。在我国不少地区的恶性肿瘤死亡统计中，胃癌居第一或第二位。胃癌好发年龄为40～60岁。男多于女，男女之比约为3：1或2：1。好发部位为胃窦部，特别是小弯侧（约占75％），胃体部则少见。

　　根据胃癌的病理变化进展程度分为早期胃癌与进展期（晚期）胃癌两大类。

　　 （一）早期胃癌

　　癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者均属早期胃癌（early gastric carcinoma）。所以判断早期胃癌的标准不是其面积大小而是其深度。故早期胃癌也称为粘膜内癌或表浅扩散性癌（图10-10）。早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，术后5年存活率达54.8％～72.8％。近年由于纤维胃镜活检和脱落细胞学检查方法的推广应用，早期胃癌的发现率有了明显提高（图10-11）。

图10-10 早期胃癌

癌变局限于胃粘膜内，未超出粘膜肌层

图10-11 早期胃癌的脱落细胞

（与图10-10同一病例） 癌细胞较大，形状不一，核大，着色深　×900

　　早期胃癌的肉眼形态可分为3种类型（图10-12）：

　　1．隆起型（protruded type，Ⅰ型）肿瘤从胃粘膜表面显著隆起，有时呈息肉状。

　　2．表浅型（superficial type，Ⅱ型）肿瘤表面较平坦，隆起不显著。此型又可细分为：①表浅隆起型（superficial elevated type，Ⅱa型）（图10-13），②表浅平坦型（superficial flat type，Ⅱb型），③表浅凹陷型（superficial depressed type，Ⅱc型），又名癌性糜烂。

图10-12 早期胃癌各型模式图

m粘膜；mm粘膜肌；sm粘膜下；pm肌层；s浆膜

图10-13 早期胃癌（表浅隆起型Ⅱa）

在小弯侧近幽门处粘膜上有一直径约1cm大小的突出于表面的胃癌（箭头指处）

　　3．凹陷型（excavated type，Ⅲ型）有溃疡形成，溃疡可深达肌层。此型最为多见。

　　组织学分型：以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化型癌最少。

　　（二）进展期胃癌

　　癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma），或称之为中晚期胃癌。癌组织浸润越深，预后越差，侵至浆膜层的5年存活率较侵至肌层的明显降低。

　　肉眼形态可分为3型：

　　1．息肉型或蕈伞型（polypoid or fungating type）癌组织向粘膜表面生长，呈息肉状或蕈状，突入胃腔内（图10-14）。

图10-14 息肉型胃癌

肿块呈息肉状突起于胃腔内

　　2．溃疡型（ulcerative type） 部分癌组织坏死脱落，形成溃疡。溃疡一般多呈皿状，有的边缘隆起，如火山口状（图10-15）。

图10-15 溃疡型胃癌

肿块中央溃烂，形成边缘隆起、形状不规则的溃疡

　　溃疡型胃癌的溃疡与良性胃消化性溃疡大体形态的鉴别见表10-1。

表10－1　良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别

　 良性溃疡（溃疡病） 恶性溃疡（溃疡型胃癌） 外 形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状 大 小 溃疡直径一般＜2cm 溃疡直径常＞2cm 深 度 较深 较浅 边 缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起 底 部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血 周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断，呈结节状肥厚^*

　　*因粘膜下层有癌组织生长

　　3．浸润型（infiltrating type）癌组织向胃壁内呈局限或弥漫浸润，与周围正常组织无明显边界。当弥漫浸润时致胃壁增厚、变硬，胃腔缩小，粘膜皱襞大部消失。典型的弥漫浸润型胃癌其胃状似皮革制成的囊袋，因而有革囊胃之称（linitis plastica）（图10-16）。

图10-16 弥漫浸润型胃癌

胃壁因癌组织的弥漫浸润而显著增厚

　　进展期胃癌的肉眼分型常用的还有Borrmann（B）分型。其中B₁型为隆起型，B₂型为限局溃疡型，B₃型为浸润溃疡型，B₄型为弥漫浸润型。

　　镜下，根据癌的组织结构，一般将进展期胃癌分为4种组织学类型：

　　1．腺癌（adenocarcinoma）最多见，癌细胞大多呈柱状，排列成腺腔（腺管状腺癌，glandular form）（图10-17），腺腔内出现许多乳头（乳头状腺癌，papillary form）。有的癌细胞呈立方形或圆形，由数个癌细胞形成小腺泡（腺泡状腺癌，acinar form）。此型癌组织分化较高，恶性度较低，转移较晚。

图10-17 胃腺癌

癌组织呈腺样结构，弥漫浸润于胃壁内 ×47

　　2．髓样癌（medullary carcinoma）癌细胞无腺样排列，细胞大而多形，异型性显著，恶性度较高，常较早地向深层浸润。

　　3．硬癌（scirr