咽部疾病(2)

癌细胞分化成熟，有角化珠形成

　　（2）腺癌：高分化腺癌包括柱状细胞腺癌（图9-4）和腺泡状腺癌。低分化腺癌癌细胞呈不规则条索状或片状排列，有时可见腺腔结构或围成腺腔的倾向（图9-5）。有的癌细胞胞浆内含有泡沫状分泌空泡。

图9-4 鼻咽柱状细胞腺癌

癌瘤从表面柱状上皮（左）发生，向深处浸润生长，并呈腺管状结构

图9-5 鼻咽低分化腺癌

癌巢不规则，部分出现腺腔结构（箭头），癌细胞稍小，核卵圆或圆形，可见核仁

　　（3）泡状核细胞癌：癌巢不规则，境界不甚明显，癌细胞胞浆丰富，境界不清晰，往往呈合体状聚集成堆。核大呈空泡状，圆形或卵圆形，有1～2个肥大的核仁，核分裂像并不多见（图9-6）。癌细胞间常可见淋巴细胞浸润。电镜下，可观察到紧挨淋巴细胞的癌细胞胞膜和胞质有破坏现象，这可能是淋巴细胞对癌细胞免疫攻击的结果。

图9-6 鼻咽泡状核细胞癌

癌细胞境界不清，呈合体状，核大圆形，染色质少，呈空泡状，含1～2个肥大的核仁，癌细胞间有淋巴细胞浸润

　　（4）未分化癌：癌细胞小而泡浆少，呈圆形或梭形，核圆形或卵圆形、浓染，细胞呈弥漫浸润，无明显癌巢形成。有时，癌组织主由短梭形细胞组成，颇似燕麦细胞癌（图9-7）。

图9-7 鼻咽未分化癌

癌细胞呈短梭形，核卵圆，浓染，呈燕麦细胞型癌结构

　　在鼻咽癌的组织学类型中，低分化鳞状细胞癌最为多见，其次为泡状核细胞癌，未分化癌和低分化癌较少，而高分化鳞状细胞癌和腺癌均极少见。 扩展和转移

　　（1）直接蔓延：癌组织向上蔓延可破坏颅底骨，并可经破裂孔侵入颅内，使第Ⅱ～Ⅵ对脑神经受损。向外侧扩展，可侵犯咽鼓管而进入中耳，引起耳症状。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。还可向后侵犯颈椎，甚至颈段脊髓。

　　（2）淋巴道转移：癌细胞常在早期就经淋巴道转移，先到咽后淋巴结，而后至颈深淋巴结上群。患者在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现无痛结节。颈淋巴结转移开始发生在同侧，继而发展为双侧。嗣后，颈侧中、下群淋巴结相继受累，并可互相融合形成巨大肿块。还可压迫第Ⅸ～Ⅻ对脑神经和颈交感神经引起相应症状。

　　（3）血道转移：多见于肝、肺和骨，也可转移至纵隔、硬脑膜、肾、肾上腺和胰等处。

　　临床病理联系

　　（1）鼻咽癌早期症状较复杂又往往不为患者重视，而且原发灶开始很小，不易发现，因而常被漏诊或误诊。只有做好肿瘤普查工作，警惕出现吸涕带血、耳鸣、鼻塞等症状，做细致的鼻咽部检查，方能早期发现，早期诊断。

　　（2）鼻咽粘膜淋巴管丰富，且其通透性很高，癌细胞常在早期就经淋巴道转移，颈淋巴结的转移率很高。常因同侧颈深淋巴结上群发生转移而在乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘出现质硬的无痛结节。有60％以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医，甚至有的病人颈淋巴结转移已由病理确诊多时，而临床上仍未能查出鼻咽部的原发癌灶。

　　（3）鼻咽癌组织因有迅速向深部浸润生长的倾向而破坏邻近组织，常侵犯颅底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等处，还可侵入颅内，损害第Ⅱ～Ⅵ对脑神经，引起相应症状。

　　（4）鼻咽癌恶性程度较高，绝大多数为低分化鳞状细胞癌，泡状核细胞癌也颇常见，对放射治疗有高度或中度敏感性，但较易复发，尤以低分化鳞状细胞癌复发率较高。

　　（5）鼻咽癌组织的间质内炎性细胞反应情况与患者年龄、淋巴结转移、预后和血清中VCA-IgA水平有一定的关系。