中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（二）

 (五）病因分型

　　对急性缺血性脑卒中患者进行病同分型有助于判断预后、指导治疗和选择三级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。

　　(六）诊断流程

　　急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

　　推荐意见: (1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐）。 (2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查( I级推荐）。 (3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查( I级推荐）。 (4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐。 (5)用神经功能缺损量表评估病情程度( n级推荐）。 (6)应进行血管病变检查(11级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断( I级推荐）。

　　二、一般处理

　　目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。

　　(一）吸氧与呼吸支持

　　(1)合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。

　　(二）心脏监测与心脏病变处理

　　脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或慎用增加心脏负担的药物。

　　(三）体温控制

　　(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温> 38C的患者应给予退热措施。

　　(四）血压控制

　　1.高血压:约70%的缺血性脑卒中忠者急性期血压升高，原因主要包括:疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即阵压、阵压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg。

　　2.低血压:脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。

　　推荐意见:(1)准备熔栓者，血压应控制在收缩压<180mm Hg、舒张压<100 mm Hg。 (2)缺血性脑卒中后24h内 血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110 mm Hg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复使用降压药物。(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

　　(五）血糖控制

　　1.高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。日前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT，目前还无最后结论。

　　2.低血糖:脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，而对预后不利，故应尽快纠正低血糖。

　　推荐意见：(l)血糖超过11. 1 mmol/L时给予膜岛素治疗.(2)血糖低于2.8 mmol/L时给予10% -20%葡萄糖口服或注射治疗。

　　(六）营养支持

　　脑卒中后由于岖吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。

　　推荐意见: (1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘦(PEG)管饲补充营养。

　　三、特异性治疗

　　特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。

　　（一）改善脑血循环

　　1.溶枪：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4. 5 h内或6h内。

　　(1)静脉溶栓: 1)rtPA:己有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3 h内、6h内或3 -4.5 ho NINDS试验显示，3 h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS III试验显示，在发病后3-4.5 h静脉使用rLPA仍然有效。Cochrane系统评价 rtPA溶栓的亚组分析显示，6 h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血卒，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过3 h但存在半暗带可以溶栓的花白患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。2)尿激酶:我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万-150万IU。第2阶段为多中心随机、以双盲、安慰剂对照试验[皿]，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶(150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组(148例）。结果显示6 h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3)静脉溶栓的适应证与禁忌证:①适应证:A.年龄18 - 80岁;B发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内（尿激酶） ;C.脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重;D.脑CT己排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变;E.患者或家属签署知情同意书。(2:禁忌证:A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史;近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术;近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死向未遗留神经功能体征。C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D.休检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E.己口服抗凝药，日.INR&gt;1.5; 48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围） 。 F.血小板计数低于100 X 10，血糖<2.7mmol/L. G.血压:收缩压< 180mmHg，或舒张压〉100mmHg。 H、妊娠。I.不合作。4)静脉溶栓的监护及处理: A.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护;B.定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h; C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查; D.定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后1 h 1次，直至24 h;E.如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物;F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置;G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。

　　(2)动脉溶栓:动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验(n = 121)显示，对发病后6 h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。

　　目前有关椎-基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。

　　推荐意见:( 1)对缺血性脑卒中发病3 h内( I级推荐，A级证据）和3 -4.5 h( I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法: rtP AO. 9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应如前述严密监护患者( I级推荐，A级证据）。 (2)发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法:尿激酶100万- 150万IU，溶于生理盐水100 – 200ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者( II级推荐，B级证据）。 (3)可对其他溶栓药物进行研究， 不推荐在研究以外使用( I级推荐，C级证据） 。(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓( II级推荐，B级证据） 。 (5)发病24 h内由后循环动脉闭塞 导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据） 0(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始( I级推荐，B级证据）。

　　2.抗血小板：大样本试验（中国急性卒中试验<SUP>[24J</SUP>和国际卒中试验）研究了脑卒中后48 h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风除。一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯毗格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。

　　推荐意见:(1)对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 - 300mg/d( I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量(50 -150 mg/d)，详见二级预防指南 。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用( I级推荐，B级证据） 。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

　　3.抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价[四]纳入24个RCT共23748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示:抗凝药治疗不能降低随访期末病死率;随访期末的残疾率亦无明显下降;抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎-基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3 h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班( argatroban)，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。

　　推荐意见:(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗( I级推荐，A级证据） 。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据） 。 (3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂( I级推荐，B级证据）