不稳定性心绞痛诊断和疗治指南

 1． 不稳定性心绞痛的界说和分型

　　界说：介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征

　　分型：（1）初发劳力型心绞痛：病程在两个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或者有心绞痛但半年内未爆发过心绞痛）（2）恶化劳力型心绞痛：病情俄然加剧，表现为胸痛爆发回数增长，持续时间延伸，诱发心绞痛的活动阈值减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC）加剧1级以上并至少到达3级，硝镪水甘油缓解症状的效用削弱，病程在两个月以内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在静息或者平静状况，爆发持续时间相对于较长，含硝镪水甘油效果欠佳，病程在一个月内。（4）梗身后心绞痛：指急性心梗发病24小时后至一个月内发生的心绞痛（5）变异型心绞痛：休息或者一般活动时发生的心绞痛，爆发时心电图显示STv

　　加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级标准（CCSC）

　　分级 特点

　　1级 一般日常活动例如走路、登楼不导致心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速率快或者永劫间的体力活动或者运动时

　　2级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快起旱走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、你奉行走或者情绪波动后行走

　　3级 日常活动较着受限，心绞痛发生在平路一般速率行走时

　　4级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做不论什么体力活动，但休息时无心绞痛爆发

　　2． 不稳定性心绞痛的诊断

　　（1） 临床表现

　　（2） 心绞痛爆发时ST段举高（肢体导联≧1mm.,胸导联≧2mm）或者ST段程度型或者下斜型压低≧1mm;若爆发时倒置的T 波呈假性正常化，爆发后T波恢复原倒置状况; 或者以前心电图正常近期内呈现心前区多导联T 波深倒，在排错非Q波性心梗后结和临床也应思量。爆发时ST段压低 ≧0.5mm但﹤1mm时，仍高度怀疑本病

　　（3） 不稳定性心绞痛急性期应避免做不论什么形式的负荷试验，这些个查抄宜放在病情稳定落伍行

　　3． 不稳定性心绞痛危险度分层

　　组别 心绞痛类型 爆发时ST↓幅度 持续时间 肌钙蛋白T或者I

　　低危 初发、恶化劳力型， ≦1mm ﹤20min 正常

　　险组 无静息时爆发

　　中危 A，一个月内呈现的 ﹥1mm ﹤20 min 正常或者轻度升高

　　险组 静息心绞痛，但

　　48h内无爆发者

　　（多数由劳力型心

　　绞痛进展而来）

　　B，梗身后心绞痛

　　高危 A，48h内反复爆发静息心绞痛 ﹥1mm ﹥20min 升高

　　险组 B，梗身后心绞痛

　　4。不稳定性心绞痛的非创伤性查抄

　　踏车、活动平板、运动核素心肌灌注扫描和药物负荷试验（急性期1周以上思量行运动试验查抄）

　　5．冠状动脉造影查抄

　　强适应怔：（1）近期内心绞痛反复爆发，胸痛持续时间长，药物疗治效果不满意。（2）原有劳力型心绞痛近期内俄然呈现休息时频仍爆发者。（3）近期活动耐量较着降低。（4）梗身后心绞痛。（5）原有过时的性心缉肌梗死，近期呈现由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛。（6）严重心律变态，LVEF﹤40%或者充血性心思弱竭。

　　6不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素

　　4个最重要的因素影响UA的近、远期预后：（1）心室功效：左心功效越差，预后越差，因为这些个患者很难耐受进一步的缺血和梗死。（2）冠状动脉病变部位和范围：左主干病变最具危险性，3支冠脉病变的危险性大于双支或者单支病变，前降支病变的危险性大于右冠脉和盘旋支病变和近端病变的危险性大于远端病变的危险性（3）春秋因素：首要与老年人的心脏储备功效和其它重要器官功效降低有关（4）合并其它器质性疾病：如肾功效衰歇、慢性阻塞性肺病、未节制的糖尿病和高血压患者、脑血管病或者恶性肿瘤等也可影响UA的近、远期预后。

　　7.不稳定性心绞痛的药物疗治．

　　患者到医院就诊时应举行UA危险度分层。低危险组患者

　　可酌情短期留不雅或者住院疗治，而中危或者高危险组的患者应收住院

　　疗治。

　　（一）一般内科疗治

　　UA急性期卧床休息1-3d、吸O二、持续心电监测。对低危

　　险组患者留不雅期间未再发生心绞痛，心电图也完好血转变，无左心

　　衰歇的临床证据，留不雅12-24 h期间未发明有CK-MB升高，心肌

　　肌钙蛋白T或者I正常，可留不雅24~48 h后恢复健康出院。对中危或者高危

　　组的患者出格是肌钙蛋白T或者I升高者，住院时间相对于延伸，内科

　　疗治亦应巩固。

　　(二)药物疗治，

　　⑴抗血小板疗治 阿司匹林仍为抗血小板疗治的首选药物。

　　急性期阿司匹林施用剂量应在150-300mg/d之间，可到达快速

　　抑制血小板堆积的效用，3d后可改为小剂量即50-150 mg/d维

　　持疗治，对阿司匹林禁忌的患者，如存在过敏反映，可接纳噻氯

　　匹定或者氯吡格雷（clopidogrel )替换疗治，施用时应注意时常查抄

　　血象，一朝呈现较着白血球或者血小板降低应立即停药。

　　(2).杭凝血酶疗治 静脉肝素疗治一般用于中危和高危险组

　　的患者，对国人常接纳先静注5 000 U肝素，之后以1000 U/h

　　维持静脉滴注，调整肝素剂量使拿获的部分凝血活酶时间（ aPTT)

　　延伸至对照的1.5-2倍（没有任何条件时可监测全血凝集时偶然拿获的

　　全血凝集时间）。静脉肝素疗治2-5d为好，后可改为皮下肝素

　　7 500 U ,1/12 h，再疗治1-v2d。今朝已有证据表明（Essence,

　　TIMI IIB和FRAXIS试验）低份子量肝素与平凡肝素静脉滴注比

　　较奋低份子量肝素在降低UA患者的心脏事件发生方面有更优或者

　　至显得年轻同的疗效，由于后者不需血凝监测、停药无反跳、施用方便，

　　故可接纳低份子量肝素替换平凡肝素。

　　(3.)硝镪水酯类筑物 施用此类药物的首重要的条目的是节制心绞痛

　　的爆发，心绞痛爆发时应口含硝镪水甘油，首次含硝镪水甘油的患者以

　　先含1片为好，对已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可

　　1次含服2片。心绞痛爆发时若含1片失效，可在3--5 min以内．

　　追加1次，若持续含硝镪水甘油3-4片仍不能节制疼痛症状，需应

　　用强麻醉剂以缓解疼痛，并随即接纳硝镪水甘油或者硝镪水异山梨酯静

　　脉滴注，硝镪水甘油的剂量以5ug/min开始，以后每一5~10 min增长

　　5ug/min，直到症状缓解或者紧缩压降低10mm Hg，最高剂量一般

　　不超过80-100 ug/min，一朝患者呈现头疼或者血压降低（SBP <

　　90mm Hg）应迅速减少静脉滴注的剂量。·维持静脉滴注的剂量以

　　10^-30 ug/min为好。对中危和高危险组的患者，硝镪水甘油持

　　续静脉滴注24^-48 h即可，以免孕育发生耐药性而降低疗效。

　　常用的口服硝镪水酯类药物为硝镪水异山梨酯（消肉痛）和5一单

　　硝镪水异山梨酯。硝镪水异山梨酯效用的持续时间为4-5 h，故以每一

　　日3~4次口服为妥，对劳力型心纹痛患者应集中在白日给药。5-

　　单硝镪水异山梨酯可接纳逐日2次给药。若白日和夜偶然清晨均有

　　心绞痛爆发者，硝镪水异山梨酯可接纳每一6h给药1次，但宜短期治

　　疗以免耐药性。对频仍爆发的UA患者口服硝镪水异山梨酯

　　短效药物的疗效常优于服用5一单硝类的长效药物。硝镪水异山梨

　　酯的施用剂量可以从10 .mg／次开始，当症状节制不满意时可逐渐

　　加大剂量，一般不超过40mg／次，只要患者心纹痛爆发时口含硝

　　酸甘油有用，即是增长硝镪水异山梨酯剂量的指征，若患者反复口含

　　硝镪水甘油不能缓解症状，常提醒患者有极为严重的冠状动脉阻塞

　　病变，此时纵然加大硝镪水异山梨酯剂量也不绝对是能取得良好效果。

　　(4.)&szlig;-受体阻滞剂 此类药物对UA患者节制心绞痛症状以

　　及改善其近、远期预后均有益，因此除有禁忌证如肺浮肿、未稳

　　定的左心衰歇、支气嗓气喘、低血压（SBP成90 mm Hg)、严重窦性

　　心动过缓或者二、三度房室传导阻滞者，主意通例服用。在b-受体阻

　　滞剂品种选择上应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托

　　洛尔和比索洛尔等。一除少数症状严重者可接纳静脉推注b-受体阻

　　滞剂外，一般主意直接口服给药。剂量应个体化，根据症状、心率

　　及血压环境调整剂量。啊替洛尔常用剂量为 12.5--25 mg ，2/d，

　　美托洛尔常用剂量为、25 ^- 50 mg, 2--3/d，比索洛尔常用剂量为

　　5^-10 mg, l/d，不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛、不主意使

　　用。

　　(5．)钙拮抗剂 服用此类药物是以节制心肌缺血的爆发为主

　　重要的条目的。钙拮抗剂中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效

　　果，，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10~20 mg, l/6h,

　　若仍来不得用节制变异性心绞痛的爆发回可与地尔硫卓合用，以

　　孕育发生更强的解除冠状动脉痉挛的效用，当病情稳定后可改为缓释

　　和控释制剂。短效二氢pyridine类药物也可用于疗治UA合并高血

　　压患者，但应与&szlig; -受体阻滞剂合用，该类药物的不利方面是加剧

　　左心功效不全，造成低血压和反射性心率加速，以是施用时需注意

　　了解左心功效环境。另一类钙拮抗剂地尔硫卓，有变慢心率、降低

　　心肌紧缩力的效用，故较硝苯地平更常用于节制心绞痛爆发。一

　　般施用剂量为30~60 mg,3-4/d。该药可与硝镪水酯类合用，亦可

　　与&szlig;-受体阻滞剂合用，但与后者合用时需紧密感情好注意心率和心功效

　　变化，对已有窦性心动过缓和左心功效不全的患者，应禁用此药。

　　对一些心绞痛反复爆发，静脉滴注硝镪水甘油不能节制的患者，也

　　可尝试使用地尔硫卓短期静脉滴注，施用方法为5~15（ug·kg-1·

　　min-1)，可持续静滴24-48 h，在静滴历程中需紧密感情好不雅察心率、血

　　压的变化，如静息心率低于50/min，应减少剂量或者停用。维拉帕

　　米一般不能与-受体阻滞剂配伍，多用午心绞痛合并支气嗓气喘

　　不能施用&szlig;-受体阻滞剂的患者。总之对严重UA患者常需联合

　　应用硝镪水酯类、-&szlig;受体阻滞剂、钙拮抗剂。

　　溶血检疗治 国际多中心大样本的临床试验(TIMI ш

　　业已证明接纳AMI的溶栓方法疗治UA反而有增长AMI发生率

　　的倾向，故已不主意接纳。至于小剂量尿激酶与充实抗血小板和

　　抗凝血酶疗治相结合是否对UA有益，仍要等待临床进一步研究。

　　8.不稳定性心绞痛的介入性疗治和外科手术疗治

　　在高危险组患者中要是存在以下环境之一则应思量行紧迫介

　　人性疗治或者CABG：①虽经内科增强疗治，心绞痛仍反复爆发。②

　　心绞痛爆发时间较着延伸超过1h，药物疗治来不得用缓解上述

　　缺血爆发。③心纹痛爆发时伴有血流动力学不稳定，如呈现低血

　　压、急性左心功效不全或者伴有严重心律变态等。UA的紧迫介人

　　性疗治的危害一般高于择期介人性疗治、故在决议之前应细心权

　　衡。紧迫介人性疗治的首重要的条目标是以迅速开通“案犯”病变的血

　　管，恢复其远端血流为原则，对多支病变的患者，可以没必要一次

　　完玉成部的血管重建，要是冠状动脉造影显示患者为左冠状动脉

　　主干病变或者漫溢性狭窄病变失当介人性疗治时，则应选择急诊

　　CABG。对血流动力学不稳定的患者最好同时应用大动脉内球

　　囊反搏，力图稳定高危患者的血流动力学。除以上少数UA患者

　　外，大部分数UA患者的介人性疗治宜放在病情稳定至少48 h落伍

　　行。

　　9.不稳定性心绞痛恢复健康出院后的疗治方案

　　UA患者恢复健康出院后仍需定期门诊随诊。低危险组的患者1~2

　　个月随访1次，中、高危险组的患者无论是否行介人性疗治都应1

　　个月随访1次，要是病情无变化，随访半年即可。

　　UA患者恢复健康出院后仍需继续服阿司匹林、&szlig;-受体阻滞剂和一些

　　扩张冠状动脉药物。不主意俄然减药或者停药。对已作了介人性

　　疗治或者CABG者，术后可酌情减少血管扩张剂或者b--受体阻播剂的

　　施用量。

　　在冠芥蒂的二级预防中阿司匹林和降胆固醇疗治是最重要

　　的。作为预防用药阿司匹林宜接纳小剂量，逐日50-150 mg即

　　可。降低胆固醇的疗治应参照海内降血脂疗治的建议，即血清胆

　　固醇>4.68 mmol/L(180-mg/dl）或者低密度脂蛋白胆固醇>2. 60

　　mmol/L(100 mg/dl)均应服他汀类降胆固醇药物,并到达有用治

　　疗的目标。血浆三酰甘油＞2.26 rrimol/L(200 mg/dl)的冠芥蒂

　　患者一般也需要服降低三酰甘油的药物。其它二级预防的措施包

　　括向患者宣传教育戒烟、疗治高血压和糖尿病、节制危险因素、转变不

　　良的生清体式格局、合理摆设腾食、适度增长活动量减轻身体的重量等。