第十二章 内分泌系统疾病

 第一节 子宫颈疾病
一、慢性子宫颈炎（Chronic cervicitis）
（一）慢性子宫颈炎常见的致病菌（链球菌、葡萄球菌或肠球菌等）、感染途径（分娩、流产等所致子宫颈损伤后）及临床表现。
（二）病理变化：
1、肉眼所见：宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状或糜烂状。
2、镜下所见：
（1）宫颈间质内有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润；
（2）形成宫颈腺囊肿（Nabothian cyst）；
（3）形成宫颈息肉（Cervical polyp）；
（4）真性糜烂；
（5）假性糜烂。
二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌：
（一）子宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia）是指宫颈上皮部分被不同程度异型性的细胞所取代，有恶变的潜能。
（二）根据增生的程度和范围可以进行分类：
1、轻度非典型增生：异型细胞局限于上皮层下1/3；
2、中度非典型增生：异型细胞局限于上皮层下1/2—2/3；
3、重度非典型增生：异型细胞局限于上皮层下2/3。
（三）原位癌：宫颈上皮全层为癌细胞所占据，但尚未突破基底膜。
（四）非典型增生的结局、好发部位：
1、上皮非典型增生→原位癌→浸润癌，是一个逐渐连续发展的过程，但并不是所有上皮非典型增生可发展为癌，轻度非典型增生大多数可以自然消退；
2、非典型增生如合并感染16、18或33型HPV病毒，则有较高的恶变倾向；
3、非典型增生好发于宫颈鳞柱上皮交界带。
（五）临床检验：
1、阴道涂片巴氏染色；
2、Schiller试验和醋酸试验。
三、子宫颈癌（carcinoma of the cervix）
（一）病因：临床表现及癌组织的来源；
（二）分类：
1、子宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma of the cervix）
（1）早期浸润癌微灶浸润型鳞状细胞癌（microinvasive squamous cell carcinoma）；少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下间质内，浸润深度不超过基底膜下5mm，没有血管浸润也无淋巴结转移。
（2）浸润型鳞状细胞癌（invasive squamous cell carcinoma）镜下分三型；高分化鳞癌、中分化鳞癌、低分化鳞癌。
2、子宫颈腺癌（cervical adenocarcinoma）：
（三）宫颈癌的扩散和转移：
1、直接蔓延：
2、淋巴道转移：
3、血道转移：
（四）临床分期（0—Ⅳ期）
第二节 妊娠滋养层细胞疾病（gestational trophoblsatic disease）
一、葡萄胎（hydatidiform mole）
（一）发病年龄及临床表现：20～30岁多见，临床主要表现为闭经及阴道流血或阴道排除水泡状物。
（二）病理变化
1、肉眼所见：完全性葡萄胎（胎盘绒毛普遍性水肿，形成许多壁薄的含清亮液体的囊泡；无胚胎或胎儿）；部分性葡萄胎（有部分正常的胎盘组织，部分胎盘绒毛形成囊泡，常可见胎儿部分或胎膜）。
2、镜下所见：
（1）滋养层细胞有不同程度增生；
（2）绒毛间质水肿，致绒毛扩大；
（3）绒毛间质一般无血管，或有少数无功能性毛细血管，见不到红细胞。
（三）发病机制：染色体异常有关。
（四）预后：80%～90%葡萄胎患者经彻底刮宫后可治愈。约10%完全性葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎， 2%～3%可发展为绒毛膜癌。
二、侵蚀性葡萄胎（invasive mole）
（一）病理变化
1、肉眼所见：在子宫肌壁内可见大小不等的水泡状组织侵入的病灶，有时在子宫表面可出现紫蓝色结节。
2、镜下所见：肌层内有滋养层细胞侵袭，合体滋养层细胞及细胞滋养层细胞增生显著并有细胞异型，绒毛间质水肿。
（二）其生物学行为介于良性葡萄胎与绒毛膜癌之间。
三、绒毛膜癌（choriocarcinoma）
（一）概念：是一种恶性程度很高的滋养层细胞肿瘤，简称绒癌。
（二）病理变化
1、肉眼所见：以出血性坏死外观为特点，肿瘤常深藏在子宫壁内，也可呈息肉状突入宫腔，可侵入肌层。
2、镜下所见：由高度增生的异型性细胞滋养层细胞及合体滋养层细胞构成。癌细胞呈团、片排列，常见病理性核分裂像，不形成绒毛结构，无间质及血管。
（三）扩散途径：多通过血道转移到肺、阴道、外阴、脑、肝及骨等。淋巴道转移少见。
第三节 乳腺癌（carcinoma of the breast）
一、乳腺癌的概述：多起源于导管上皮细胞。
二、乳腺癌的分类：
（一）非浸润性癌（原位癌）
1、导管内原位癌（intraductal carcinoma in situ）：发生于中、小导管，癌细胞局限于导管内，管壁基底膜完整。
（1）粉刺癌（comedocarcinoma）：是乳腺导管内原位癌的一种类型，挤压导管时切面上可见坏死物质，象粉刺一样被挤出来而得名。
（2）非粉刺性导管内癌（noncomedo intraductal carcinoma）：癌细胞比粉刺癌细胞小，细胞有异型，因肌上皮消失失去双层结构，常呈单层排列。
2、小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）：来自小叶的终末导管及腺泡，主要累及小叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜，小叶结构存在。
（二）浸润性癌
1、浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma）：最常见，是导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润。
大体所见：肿瘤界限不清，灰黄色、质硬，切面有颗粒感，有放射状小梁。
镜下所见：癌组织及癌细胞形态多样。纤维组织间质中见癌细胞呈不规则巢、条索状浸润性生长，腺管结构可有可无，病理性核分裂像多见。
2、浸润性小叶癌（invasive lobular
carcinoma）：小叶原位癌突破了基底膜向间质浸润性生长。
3、特殊类型癌：主要有髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、粘液癌、Paget病及乳腺炎样癌。
三、扩散途径
1、直接蔓延：乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁其它结构。
2、淋巴道转移：外上象限和中心区的癌首先转移到同侧腋窝淋巴结。内上、内下象限的癌沿内乳动脉的淋巴转移。锁骨上淋巴结发生较晚。
3、血道转移：常见的受累器官有肺、骨骼肌、肝、肾上腺及脑等。
四、乳腺癌的雌、孕激素受体及检测的临床意义。PR、ER均阳性者内分泌治疗有效率高，均阴性者内分泌治疗有效率低。
第十四章 内分泌系统疾病
第一节 垂体疾病
第二节 甲状腺疾病
一、弥漫性非毒性甲状腺肿（nontoxic goiter）
亦称单纯性甲状腺肿, 是由于甲状腺素分泌不足,促使TSH分泌增多而引起的甲状腺肿大。
1.病因和发病机制
地方性甲状腺肿（endemic goiter）：缺碘
散发性甲状腺肿：先天性、青春发育期,妊娠期或经绝期妇女、药物、食物
2.病变特点:
(1)增生期----弥漫性增生性甲状腺肿（Diffuse hyperplastic goiter）
　　 肉眼:弥漫性肿大,表面光滑.
　　 镜下:滤泡上皮增生肥大,呈立方形或柱状, 伴小滤泡增生,胶质含量少,间质充血.
(2)胶质贮积期----弥漫性胶样甲状腺肿（Diffuse colloid goiter）
　　 肉眼:弥漫肿大,表面光滑,无结节形成,质地较软,切面呈淡褐色,半透明胶冻状
　　 镜下:少数滤泡仍呈增生肥大,大部分滤泡显著扩大, 内积多量浓厚的胶质,上皮细胞受压变扁平
(3)结节期----结节性胶样甲状腺肿（Nodular goiter）
　　 肉眼:甲状腺更加肿大,有许多结节,数量及大小不一, 结节境界清楚,但无包膜或包膜不完整
　　 镜下:由于甲状腺内不同部分滤泡上皮增生与复旧变化不一致,有的滤泡过度扩大,乃形成不规则的结节.常发生出血, 坏死及囊性变.

二、 弥漫性毒性甲状腺肿（toxic goiter）
是甲状腺滤泡上皮显著增生并伴有甲状腺机能亢进的疾病.多见于女性,临床主要表现为甲状腺肿大,心悸,多食,消瘦,多汗,眼球突出等症状.病因及发病机制病因不太清楚　　
病变特点:
　　 肉眼:双侧弥漫肿大, 一般为正常的2～4倍, 质较软,切面灰红, 胶质含量少.切面呈牛肉样外观。
　　 镜下:　(1)滤泡增生,上皮多呈高柱状,常有乳头形成;
　　　　　 (2)滤泡腔内胶质稀薄, 在紧靠上皮的胶质内出现很多吸收空泡;
　　　　　 (3)间质血管增生,明显充血,大量淋巴细胞浸润,并形成淋巴滤泡.
三、甲状腺肿瘤
（一） 甲状腺腺瘤（Thyroid adenoma）
　　 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤,多见于青中年妇女.腺瘤生长缓慢,大部分病人无明显症状,约1%的患者可出现甲亢.
　 病变特点:
　　 (1)肉眼:多为单发,呈圆形或椭圆形, 大小从直径数毫米到3-5cm,局限在一侧腺体内,质地稍硬, 表面光滑,无压痛,能随吞咽上下移动,有完整包膜,肿瘤中心有时 可见囊性变. 纤维化或钙化.
　　 (2)甲状腺腺瘤易与结节性甲状腺肿的单发结节相混淆,两者的主要区别在于:
　　 ①甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流行的地区;
　　 ②腺瘤多单发,结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后多演变为多个结节;
　　 ③腺瘤有完整包膜,压迫周围组织,瘤内组织结构比较一致.
　　 (3)病理组织学分型:
　　 单纯性腺瘤,胚胎性腺瘤,胎儿性腺瘤,嗜酸性细胞腺瘤,乳头状腺瘤.
（二） 甲状腺癌（Thyroid cancer）
　　 甲状腺癌是由甲状腺滤泡上皮或滤泡旁细胞发生的恶性肿瘤,女性明显多于男性.一般来说,甲状腺癌比其它器官的癌发展相对缓慢,病程相对较长.值得注意的是,有的原发灶很小,临床上常首先发现转移灶.
　　 病理组织学分型:
　　 (1)髓样癌（medullary carcinoma）:从滤泡旁细胞发生的癌,占甲状腺癌的5%,有家族发病倾向性,发病年龄多在30岁左右。　　 肉眼:多为单个肿块,无包膜,但境界清楚,较软,呈黄褐色.
　　 光镜:肿瘤细胞为圆形,多角形或梭形的小细胞,排列成簇状,索状或小滤泡状.间质较丰富,常有淀粉样物质和钙盐沉着.
　　 电镜:肿瘤细胞胞浆内有神经分泌颗粒.
　　 (2)乳头状腺癌（papillary carcinoma）:
　　 最多见,占甲状腺癌的40%--60%, 青少年女性多见,恶性程度较低, 生长较缓慢,预后较好,五年存活率 达75%.以具有乳头状结构为特征,临床上往往以颈部甲状腺旁淋巴结转移为首发症状.

　　(3)滤泡性腺癌（follicular carcinoma）
　　 (4)未分化癌（undifferentiated carcinoma）