肺血栓栓塞症诊疗全流程出凝血功能检测专家共识

诊断分层

• D - Dimer 的应用：对于低风险和中风险患者，D - Dimer 阈值 <500μg/L FEU 联合 Wells 评分（0 - 1 分）可排除急性 PTE。对于> 50 岁的疑似 PTE 患者，使用 “年龄 ×10μg/L FEU” 作为临界值，能显著提高阴性预测价值。高风险患者应直接进行影像学检查，避免 D - Dimer 检测延误诊断。
• 新型检测技术：血栓弹力图（TEG）联合凝血指标可动态评估凝血状态，预测血栓复发风险。基于 APTT、血小板计数的 AI 预测模型已进入临床验证阶段，未来可能成为筛查工具。

抗凝治疗

• 肝素类药物：使用普通肝素（UFH）抗凝的 PTE 患者，依据 24h 内的 APTT 值调整给药剂量，若 24h 内 APTT 不能控制在 1.5 - 3.0 倍基础值之内，建议检查 AT 活性并依据抗 Ⅹa 因子活性调整剂量。对于使用低分子肝素（LMWH）的过度肥胖、低体重和妊娠期 PTE 患者，建议监测抗 Ⅹa 因子活性，并根据结果调整药物剂量。
• 华法林与新型口服抗凝剂（DOACs）：华法林初始剂量 1 - 3mg，目标 INR 2 - 3，达标后每周检测 1 - 2 次。DOACs（利伐沙班、阿哌沙班）在肌酐清除率≥30mL/min 时首选，无需常规监测凝血指标；肌酐清除率 < 30mL/min 时禁用，改用华法林或 UFH。

溶栓与出血风险管理

• 溶栓治疗禁忌证：绝对禁忌包括活动性出血、颅内出血史、近期手术（<3 周）等。相对禁忌包括凝血指标异常（INR>1.7、APTT>40s、FIB<1.0g/L）、血小板计数 < 100×10⁹/L 以及高龄（>75 岁）等。
• 出血事件监测与处理：预警阈值为 APTT > 基线 3 倍或血小板 < 80×10⁹/L 时，立即停用抗凝药；FIB<1.5g/L 时，补充纤维蛋白原 + 小剂量溶栓剂。可使用 VTE - BLEED 评分（≥2 分为高风险）指导长期抗凝决策。

特殊场景

• 肝素诱导血小板减少症（HIT）：肝素使用 5 - 14 天后血小板下降≥30%，4Ts 评分≥4 分，HIT 抗体（PF4 - H）≥1.0U/mL 可确诊。治疗策略为换用阿加曲班或比伐卢定，血小板恢复至 150×10⁹/L 后，过渡至华法林。
• 先天性易栓症筛查：目标人群为中青年（<50 岁）、无诱因复发性 VTE/PTE 患者。检测项目包括蛋白 C（PC）、蛋白 S（PS）、抗凝血酶（AT）活性。抗凝选择上，DOACs 优于华法林，可减少皮肤坏死风险。

出凝血检测的标准化

• 标本采集：不可长时间扎止血带（>1 分钟可致血液浓缩，APTT 误差达 15%），不可经肝素管路采血（若必须使用，弃去前 5mL 血液），不可剧烈震荡试管（避免溶血导致假性 FIB 升高）。
• 床旁检测（POCT）：血栓弹力图（TEG）可在 10 分钟内提供凝血全流程数据，指导个体化输血。凝血与血小板功能分析仪（CPA）能实时监测抗凝药物效果，减少实验室周转时间。