2026 ISPAD/EASD/ADA 联合共识：青少年糖尿病患者从儿科向成人糖尿病护理服务的过渡

原文标题：The Transition of Youth With Diabetes From Pediatric to Adult Diabetes Care Services，2026 年 9 月 14 日在线发表，同步刊登在《Diabetes Care》、《Diabetologia》与 ISPAD 平台，共 31 条共识声明，把过渡期分为转出前、转出阶段、转出后三阶段，覆盖 1 型、2 型、单基因糖尿病、囊性纤维化相关糖尿病等所有青少年起病糖尿病，核心思想：过渡不是一次性转诊事件，而是长达数年的连续、个体化照护过程American D...。

一、背景与核心问题

青年期（青少年至 20 多岁）大脑前额叶尚未发育成熟，叠加升学、离家、就业、独立生活、性行为、烟酒等社会心理剧变；儿科模式以家庭为中心，成人内分泌以患者自主决策为主。过渡期是糖尿病失访、HbA1c 恶化、DKA、严重低血糖、住院风险最高的高危窗口。 共识强调：不能简单卡在 18 岁一刀切转诊；年龄仅为参考，核心评估指标是发育成熟度、自我管理能力、过渡准备度。

二、总体原则（贯穿全程）

1. 以青年患者本人为中心，家属逐步退居支持角色，责任循序渐进转移，而非突然剥离家属；
2. 医疗机构必须建立标准化过渡政策，明确岗位职责、评估工具、转诊流程；
3. 所有类型糖尿病（T1D/T2D/MODY/CF 相关糖尿病）均需要过渡计划；
4. 全程纳入多学科团队：内分泌医师、糖尿病教育师、心理师、营养师、社工，推荐设置过渡协调员（transition navigator）；
5. 持续筛查：血糖、并发症、心理（糖尿病痛苦、抑郁、焦虑、进食障碍、胰岛素节食）、社会支持、医保 / 就医可及性；
6. 尊重自主权：隐私、保密、独立问诊（单独和年轻人谈话，家属不在场）。

三、三阶段管理框架（31 条共识的主体）

✅ 第一阶段：转出前准备期（推荐计划转出前 12–24 个月启动，约 12–18 岁开始）

目标：提升过渡准备度（readiness），用标准化清单定期评估，识别短板

1. 建立个体化过渡时间表，提前告知患者及家属从 “家庭共同管理” 转向独立自我管理；
2. 系统培训核心技能：胰岛素调整、CGM / 泵 / AID 使用、酮体监测、DKA 识别、低血糖自救、患病日管理、就医预约、处方、医保；
3. 新增青年专属教育模块：避孕、孕前规划、妊娠风险、酒精 / 毒品对血糖影响、运动、性健康；
4. 逐步实施独立问诊：每次随访预留单独与青年沟通的时间；家属角色从决策者变为支持者；
5. 并发症基线筛查：眼底、肾病、神经病变、血脂血压；心理、进食障碍常规筛查；
6. 记录并整理完整病历包：既往 HbA1c、CGM 数据、低血糖 / DKA 史、胰岛素方案、并发症、心理评估，转诊时一并交付成人团队；
7. 定期复测准备度，未达标则延后转诊时间，不可强行按年龄转走。

✅ 第二阶段：转出 / 交接阶段（正式从儿科转到成人服务）

推荐多种交接模式，可按当地医疗条件选择：

1. 联合门诊（儿科 + 成人医师共同出诊） 优先推荐；
2. 过渡协调员全程对接，成人门诊预约必须在儿科末次就诊前完成，避免断档失访；
3. 交接会议：儿科团队向成人团队口头 + 书面沟通患者情况、心理风险、社会困境（住房、经济、依从性问题）；
4. 患者本人参与交接沟通，允许青年提问；
5. 交接时确认技术设备（胰岛素泵、AID、CGM）处方、耗材供应不断供；
6. 对高风险人群（反复 DKA、严重低血糖、进食障碍、心理疾病、无家庭支持）加强交接密度。

✅ 第三阶段：转出后随访巩固期（转入成人服务后至少 2 年，为最高风险期）

1. 成人团队前 6 个月缩短复诊间隔，密切监测，前 3 个月优先复诊；
2. 成人团队不能默认青年已掌握全部技能，需重新评估自我管理、心理、糖尿病倦怠；
3. 持续保护隐私；兼顾青年的学业、就业压力；
4. 若出现血糖显著恶化、DKA、失访，启动干预方案，必要时再次多学科评估；
5. 随访内容：微血管 / 大血管风险持续筛查，心理、物质使用筛查，生育计划咨询；
6. 建立失访召回机制，一旦脱管主动联系。

四、不同糖尿病亚型特殊考量

1. 1 型糖尿病：AID / 胰岛素泵、CGM 在过渡期继续维持；重点防范胰岛素节食、DKA；孕前咨询。
2. 青少年 2 型糖尿病：肥胖、代谢综合征、非酒精性脂肪肝、高血压血脂；生活方式 + 降糖药物（含 GLP‑1RA），关注减重、 stigma（病耻感）。
3. 单基因糖尿病（MODY 等）：强调基因诊断信息交接，避免成人团队重新误分型、误用胰岛素。
4. 囊性纤维化相关糖尿病：合并肺部、消化疾病，多学科（呼吸 + 内分泌）联合过渡。

五、心理与社会重点（本次共识重点强化）

1. 糖尿病倦怠、抑郁、焦虑定期筛查；进食障碍 / 胰岛素节食是青年 T1D 高危致死因素，必须常规评估；
2. 关注社会决定因素：住房、医保、经济困难、校园 / 职场歧视、家庭冲突；
3. 支持同伴互助，青年患者社群可作为辅助支持；
4. 保密原则：在不危及生命前提下，尊重青年对健康信息的隐私，何时、哪些内容告知家属，和青年共同协商。

六、核心结局指标（评估过渡项目好坏）

• 不发生就医空档（gap in care）
• 维持 / 改善 HbA1c、TIR，减少严重低血糖、DKA 住院
• 降低失访率
• 患者报告结局：生活质量、糖尿病痛苦、自我效能
• 并发症早期识别

七、与旧版立场文件相比的关键更新

1. 明确提出至少提前 12–24 个月启动过渡准备，不再等到临近 18 岁；
2. 正式把过渡准备度评估工具纳入标准流程；
3. 增加 AID、CGM 等自动化胰岛素技术在交接中的连续性保障；
4. 强化进食障碍、胰岛素节食筛查，作为青年过渡期头号安全风险；
5. 增加单基因糖尿病、CF 相关糖尿病的亚型过渡方案；
6. 推荐专职过渡协调员，设置联合门诊；
7. 强调转出后至少 2 年为高危监测窗口，不是交接完成即结束；
8. 共 31 条标准化共识声明，证据分级 + 德尔菲法验证，适合全球不同卫生体系落地。

免责声明

本内容为共识要点综述，不能直接作为临床诊疗规范，临床实践需要结合本国医疗体系、医保、患者个体情况，由多学科团队共同执行。