肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 年版）要点解读

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一、PVTT 分型（共识核心分层标准）

• Ⅰ 型：癌栓累及门静脉三级分支（段级分支）
• Ⅱ 型：癌栓累及门静脉二级分支（叶级分支）
• Ⅲ 型：癌栓累及门静脉一级分支（左 / 右门静脉主干）
• Ⅳ 型：癌栓累及门静脉主干（门静脉分叉及以上）

二、核心诊治原则（MDT 为唯一标准）

1. 决策三要素（必评估）

• 肝功能：Child‑Pugh 分级（A/B/C）
• PVTT 分型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ 型
• 肿瘤可切除性：原发灶能否完整切除、有无远处转移

2. MDT 团队组成

3. 治疗路径总纲

• Child‑Pugh A 级：积极局部 + 全身治疗（手术 / TACE / 放疗 / 靶向）
• Child‑Pugh B 级：先保肝治疗，转为 A 级后再治疗；不手术、慎行 TACE
• Child‑Pugh C 级：仅行对症支持治疗（保肝、利尿、止血、营养）

三、分层治疗方案（核心推荐，证据级别 + 推荐等级）

（一）可切除 HCC 合并 PVTT（Child‑Pugh A，ECOG 0‑1）

1. Ⅰ/Ⅱ 型（首选）
   • 方案：肝切除 + 癌栓取栓 / 切除术（Ⅰb 证据，A 级推荐）
   • 关键：完整切除肿瘤 + 取净癌栓，门静脉断端无癌；术后必须辅助 TACE（降低复发率）
    
2. Ⅲ 型
   • 方案：术前放疗 + TACE 降期后再手术；或直接手术 + 术后辅助治疗（Ⅱa 证据，B 级推荐）
   • 目标：缩小癌栓、降低分期，提高切除率与安全性
    
3. Ⅳ 型
   • 原则：不推荐手术，首选放疗 + TACE + 系统治疗（Ⅲ 证据，C 级推荐）
    

（二）不可切除 HCC 合并 PVTT（Child‑Pugh A）

1. Ⅰ/Ⅱ 型
   • 首选：三维适形放疗（3D‑CRT）/ 调强放疗（IMRT）+TACE（Ⅰb 证据，A 级推荐）
   • 放疗剂量：50‑60 Gy/25‑30f，靶区包括癌栓 + 原发灶边缘
    
2. Ⅲ/Ⅳ 型
   • 方案：放疗 + 系统治疗（索拉非尼），或单纯放疗 / 系统治疗（Ⅱa 证据，B 级推荐）
   • 放疗优先：控制癌栓、缓解门脉高压、为后续治疗创造条件
    

（三）Child‑Pugh B 级

• 先予保肝、利尿、营养支持治疗，力争转为 A 级
• 若转为 A 级：按上述方案治疗
• 若仍为 B 级：不手术、不常规 TACE，仅行放疗或系统治疗（Ⅱb 证据，C 级推荐）

（四）Child‑Pugh C 级 / 终末期

• 仅行对症支持治疗：保肝、利尿、止血、营养、止痛，不推荐积极抗肿瘤治疗（Ⅳ 证据，D 级推荐）

（五）合并远处转移

• Child‑Pugh A / 一般情况好的 B 级：系统治疗（索拉非尼）± 局部治疗（放疗 / TACE）（Ⅱa 证据，B 级推荐）

四、关键技术要点

1. 手术治疗

• 适应证：Ⅰ/Ⅱ 型、Child‑Pugh A、肿瘤可切除、无远处转移
• 术式：肝切除术 + 门静脉切开取栓术 / 癌栓切除术
• 禁忌：Ⅳ 型、肝功能差、远处转移、严重门脉高压

2. 放疗（共识突破性推荐）

• 地位：不可切除 PVTT 的核心局部治疗手段，有效率 40%‑60%
• 技术：3D‑CRT/IMRT，优先累及野照射
• 剂量：癌栓 50‑60 Gy，原发灶 40‑50 Gy，正常肝组织限量 < 25 Gy

3. TACE 治疗

• 适应证：可切除术后辅助、不可切除 Ⅰ/Ⅱ 型联合放疗
• 禁忌：Child‑Pugh B/C、严重门脉高压、大量腹水、胆红素 > 3 倍上限

4. 系统治疗（基石）

• 一线药物：索拉非尼（400 mg bid），适用于所有 Child‑Pugh A/B、不可切除 / 转移患者（Ⅰb 证据，A 级推荐）
• 其他：氟尿嘧啶类、奥沙利铂为主的化疗（Ⅱb 证据，C 级推荐）

五、疗效评估与随访

1. 评估标准

• 肿瘤：mRECIST 标准（评估存活肿瘤）
• 癌栓：CT/MRI 测量长度、范围，评估血流再通情况
• 肝功能：每 1‑2 周复查，治疗后每月评估

2. 随访计划

• 术后 / 治疗后：前 2 年每 3 个月复查（AFP + 腹部增强 CT/MRI + 肝功能）
• 2 年后：每 6 个月复查，持续终身
• 出现门脉高压、黄疸、腹水等症状立即就诊

六、共识核心价值与局限

1. 核心价值

• 统一标准：首次建立 PVTT 分型与 MDT 路径，解决无规范诊疗的困境
• 中国证据：基于国内 80 余位专家、7 位院士意见，循证证据多来自中国临床研究
• 疗效提升：规范治疗使中位生存期从 2.7 个月延长至 12‑24 个月，显著改善预后

2. 历史局限（2016 年节点）

• 未纳入免疫治疗（PD‑1/PD‑L1）、仑伐替尼等新一代系统治疗证据
• 对放疗联合免疫 / 靶向、癌栓腔内治疗（粒子植入、消融）的推荐不足
• 未涉及PVTT 分子分型与精准治疗策略

七、临床速记

1. 分型决策：Ⅰ/Ⅱ 型优先手术，Ⅲ 型降期后手术，Ⅳ 型仅放化疗
2. 肝功能底线：A 级积极治，B 级先保肝，C 级只对症
3. 治疗组合：可切除 = 手术 + 术后 TACE；不可切除 = 放疗 + TACE + 靶向
4. MDT 必选：所有患者必须多学科会诊，避免单一学科治疗
5. 随访关键：前 2 年每 3 个月复查，警惕复发与癌栓进展