中国去势抵抗性前列腺癌诊治专家共识（2016 版）要点解读

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一、CRPC 核心定义（共识金标准）

1. 去势状态：血清睾酮 **<1.7 nmol/L（<50 ng/dL）**。
2. 疾病进展：
   • 生化进展：间隔≥1 周连续 3 次 PSA 升高，较最低值升高≥50%且PSA>2 μg/L；
   • 影像学进展：骨扫描新发≥2 个病灶，或软组织病灶符合 RECIST 增大标准。
      
     注：仅症状进展不能诊断 CRPC。
    

二、CRPC 治疗药物体系（共识核心）

（一）新型内分泌治疗（NHT，一线首选）

1. 醋酸阿比特龙
   • 机制：CYP17 抑制剂，阻断全身雄激素合成。
   • 方案：1000 mg qd + 泼尼松 5 mg bid。
   • 证据：无症状 / 轻症状 mCRPC，延长 OS 4.4 个月，推迟化疗与骨相关事件。
   • 不良反应：水肿、低血钾、高血压。
    
2. 恩杂鲁胺
   • 机制：第二代 AR 抑制剂，阻断 AR 核转位与转录。
   • 方案：160 mg qd。
   • 证据：降低 81% 影像学进展风险，延长 OS 4.8 个月，PSA 下降≥50% 率78%。
   • 不良反应：疲劳、高血压，癫痫发生率0.6%（有癫痫史者慎用）。
    

（二）细胞毒性药物

1. 多西他赛（mCRPC 化疗基石）
   • 方案：75 mg/m² q3w + 泼尼松 5 mg bid，6–8 周期。
   • 证据：OS 18.9 个月（vs 米托蒽醌 16.5 个月），疼痛缓解率35%。
   • 不良反应：骨髓抑制、神经病变、脱发。
    
2. 卡巴他赛（多西他赛进展后）
   • 方案：25 mg/m² q3w + 泼尼松 5 mg bid。
   • 证据：OS 15.1 个月（vs 米托蒽醌 12.7 个月），克服多西他赛耐药。
    
3. 米托蒽醌（姑息缓解）
   • 方案：12 mg/m² q3w + 泼尼松。
   • 定位：无 OS 获益，仅用于疼痛控制、改善生活质量。
    

（三）骨转移靶向治疗（延长生存 + 预防事件）

1. 镭‑223（²²³Ra）
   • 机制：α 射线靶向骨转移灶，杀伤肿瘤细胞。
   • 方案：55 kBq/kg q4w，共 6 周期。
   • 证据：仅骨转移 mCRPC，延长 OS 3.6 个月，血液学毒性低。
    
2. 骨改良药物（预防 SREs）
   • 唑来膦酸：4 mg q4w，肌酐清除率 **<30 ml/min** 禁用。
   • 地诺单抗：120 mg q4w，无需肾功能调整，延长 SRE 时间至20.7 个月（vs 唑来膦酸 17.1 个月）。
   • 不良反应：低钙血症、颌骨坏死（用药 > 2 年需警惕）。
    

（四）免疫治疗

• Sipuleucel‑T：自体细胞免疫治疗，用于无症状 / 轻症状 mCRPC，不良反应为一过性发热、寒战。

三、CRPC 分层治疗策略（共识核心推荐）

（一）非转移性 CRPC（M0）

1. 监测：PSA‑DT**<8 个月**每 3–6 个月影像学检查；**>12 个月 ** 每 6–12 个月检查。
2. 治疗：
   • 调整内分泌：第一代抗雄激素（氟他胺 / 比卡鲁胺）、抗雄激素撤退、雌莫司汀或类固醇。
   • 局部治疗：知情同意下可行减瘤性前列腺切除术或前列腺放疗。
    

（二）转移性 CRPC（M1）

1. 无症状 / 轻症状（疼痛可被 NSAIDs 控制）

• 未化疗：阿比特龙 + 泼尼松或恩杂鲁胺（证据级别 1）；或多西他赛（证据级别 1）。
• 已化疗：卡巴他赛、阿比特龙、恩杂鲁胺（证据级别 1）。

2. 显著疼痛症状

• 首选：多西他赛 + 泼尼松（证据级别 1）。
• 备选：阿比特龙或恩杂鲁胺（证据级别 4）。

3. 体能状态差（ECOG≥2）

• 未化疗：优先阿比特龙或恩杂鲁胺（耐受性优于化疗）。
• 骨痛为主：可考虑²²³Ra。
• 已化疗：最佳支持治疗 + NHT / 放射性核素。

4. 神经内分泌 / 小细胞前列腺癌

• 诊断：PSA 不升但临床 / 影像进展，需穿刺活检。
• 方案：顺铂 / 卡铂 + 依托泊苷联合化疗。

四、骨相关事件（SREs）管理

1. 预防：所有 mCRPC 骨转移患者，常规使用唑来膦酸或地诺单抗。
2. 姑息治疗：
   • 局部放疗：骨痛灶外照射，疼痛缓解率 **>90%**。
   • 放射性核素：⁸⁹Sr用于多发骨转移，缓解疼痛但骨髓抑制风险高。
   • 脊髓压迫：急诊减压手术 + 放疗或放疗 + 激素。
    

五、共识核心价值与局限

（一）核心价值

• 定义清晰：统一 CRPC 诊断标准，避免临床误判。
• 分层精准：按转移状态、症状、体能分层，提供一线 / 二线 / 挽救全流程方案。
• 证据充分：所有推荐均标注证据级别，可直接指导临床。

（二）历史局限（2016 年节点）

• 未纳入PARP 抑制剂（奥拉帕利 / 他拉唑帕利）、PSMA 靶向治疗（¹⁷⁷Lu‑PSMA）等后续突破。
• 对NHT 联合化疗 / 免疫、精准基因分型指导治疗的证据不足。
• 未涉及新型内分泌治疗耐药后的序贯策略。

六、临床应用速记

1. 诊断：睾酮去势 + PSA / 影像进展，缺一不可。
2. M1 一线：无症状选NHT，有症状选多西他赛。
3. 化疗进展：卡巴他赛或NHT。
4. 骨转移：²²³Ra延长生存，骨改良药预防事件。
5. 特殊类型：神经内分泌癌用铂类 + 依托泊苷。