岭南结直肠外科手术麻醉的加速康复外科临床操作规范专家共识2016

一、共识核心定位与目标

• 制定：广东省医师协会加速康复外科医师分会，2016 年 10 月。
• 核心定位：针对岭南地区结直肠手术特点，麻醉主导、多学科协作（MDT），规范 ERAS 全流程。
• 核心目标：降低应激与并发症、缩短住院时间、提高患者舒适度、节约医疗资源。
• 关键原则：精准麻醉、目标导向、多模式镇痛、早期康复。

二、术前管理（麻醉前优化，减少应激）

1. 术前宣教与评估

• 建立ERAS-MDT 团队（外科、麻醉、护理、营养），术前充分沟通，消除焦虑。
• 常规麻醉前访视，评估心肺功能、合并症、ASA 分级。
• 鼓励术前体力与呼吸功能锻炼（尤其高龄），减少肺部并发症。

2. 禁食禁饮（颠覆性优化，强烈推荐）

• 清饮料（清水、糖水、无渣果汁等）：禁饮 2 小时。
• 易消化固体（牛奶、淀粉类）：禁食 6 小时。
• 高脂 / 难消化固体（肉类、煎炸）：禁食 8 小时。
• 麻醉诱导前 2 小时可口服碳水化合物饮品，减轻胰岛素抵抗与饥饿应激。

3. 术前用药（极简原则）

• 不常规使用长效镇静药、阿片类药物、抗胆碱药（如阿托品）。
• 仅在焦虑明显时，术前 30 分钟予短效苯二氮䓬类（如咪达唑仑 1–2mg）。
• 术前预防性镇痛：口服对乙酰氨基酚 + NSAIDs（如塞来昔布）。

三、术中麻醉管理（精准调控，器官保护）

1. 麻醉方式（首选方案）

• 全身麻醉 + 区域阻滞（强烈推荐）。
  • 全麻：丙泊酚 + 瑞芬太尼（TCI），维持BIS 40–60，避免过深麻醉。
  • 区域阻滞：超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP），0.5% 罗哌卡因 20–30ml / 侧，镇痛 6–12 小时，显著减少阿片用量。
  • 备选：硬膜外阻滞（适合开腹手术）。
   

2. 肌松管理（精准监测，避免残留）

• 常规使用定量肌松监测（TOF-Watch）。
• 腹腔镜手术建议深度肌松，改善术野、降低气腹压力。
• 术毕TOF 比值≥0.9方可拔管，必要时用新斯的明 + 阿托品拮抗。

3. 呼吸管理（肺保护策略）

• 采用小潮气量（6–8ml/kg）+PEEP（5–8cmH₂O）+ 肺复张。
• 控制FiO₂≤60%，避免长时间高浓度氧吸入。
• 维持PETCO₂ 35–45mmHg。

4. 液体管理（目标导向，限制性补液）

• 目标导向液体治疗（GDFT）：以SVV/PPV/CI为指导，避免过度补液。
• 晶体液输注速度 **<10ml/kg/h**，总量 **<30ml/kg**。
• 循环波动时优先用血管活性药（去甲肾上腺素），而非扩容。

5. 体温保护（核心≥36℃，强烈推荐）

• 全程监测核心体温，使用加温毯、输液加温仪、暖风机。
• 输入液体与冲洗液均加温至 37℃。
• 避免低体温导致的凝血障碍、苏醒延迟、切口感染。

6. 术中镇痛（多模式，超前镇痛）

• 全麻 + 区域阻滞基础上，术中持续输注瑞芬太尼，按需追加短效阿片。
• 切皮前予NSAIDs（氟比洛芬酯）+ 对乙酰氨基酚，强化镇痛。

四、术后管理（快速康复，早期出院）

1. 术后镇痛（多模式，无阿片优先）

• 基础方案：对乙酰氨基酚 + NSAIDs（如帕瑞昔布），常规不使用阿片类 PCA。
• 补救镇痛：疼痛 NRS>4 分时，予短效阿片（如吗啡 1–2mg iv）。
• TAP 阻滞可延续至术后，必要时术后 12 小时重复。

2. 术后早期进食（强烈推荐）

• 术后 4 小时：试饮清水或碳水化合物饮品。
• 术后 24 小时内：启动流质饮食，逐步过渡至半流、普食。
• 早期肠内营养促进肠功能恢复，减少肠麻痹与感染。

3. 术后早期活动（核心康复措施）

• 术后 4 小时：床上翻身、坐起。
• 术后当日（6–12 小时内）：协助下床站立、行走。
• 遵循三步起床法（躺 15'→坐 15'→站 15'→行走），预防体位性低血压。

4. 管道管理（早期拔管，减少不适）

• 胃管：不常规留置，术中若放置，术后 24 小时内拔除。
• 尿管：术后 24 小时内拔除，避免尿路感染。
• 腹腔引流管：引流量 < 50ml/24h、无出血 / 漏时，术后 48 小时内拔除。

5. 术后监测与并发症防治

• 常规监测生命体征、疼痛、肠鸣音、出入量。
• 预防恶心呕吐：术前 + 术后联合止吐（5-HT3 拮抗剂 + 地塞米松）。
• 预防深静脉血栓：术后 12 小时启动低分子肝素，持续至出院。
• 血糖控制：维持7.8–10.0mmol/L，避免高血糖。

五、共识 10 条核心推荐（高共识度）

1. 建立ERAS-MDT 团队，外科、麻醉、护理、营养协同。
2. 术前清饮料禁饮 2 小时，缩短禁食禁饮时间。
3. 不常规术前用药，避免长效镇静与阿片。
4. 麻醉采用全麻 + 区域阻滞，维持BIS 40–60。
5. 术中目标导向限制性补液，用血管活性药而非扩容。
6. 全程体温≥36℃，预防低体温。
7. 术后多模式镇痛，以 NSAIDs 为基础，减少阿片。
8. 术后 4 小时饮水、24 小时进食，早期经口营养。
9. 术后 4 小时活动、当天下床，尽早恢复活动。
10. 早期拔管（胃管、尿管、引流管），减少不适与感染。

六、岭南特色与临床价值

• 区域性适配：结合岭南地区患者体质、气候特点，优化液体与体温管理。
• 麻醉主导：首次将麻醉管理作为 ERAS 核心枢纽，强调精准调控。
• 可操作性强：所有措施均有明确时间节点与量化指标，便于临床落地。
• 疗效确切：可使结直肠手术住院时间缩短 3–5 天，并发症率降低 30%–50%，患者满意度显著提升。