肝脏及胆道恶性肿瘤多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识

一、共识核心定位与背景

• 发布：中国抗癌协会肝癌专业委员会、胆道肿瘤专业委员会联合发布（2025 年）。
• 定位：国内首部肝 + 胆恶性肿瘤一体化 MDT权威指南，统一团队、流程、决策、执行、随访全链条。
• 目标：打破学科壁垒、避免单一决策、提升根治率、延长生存、改善生活质量。
• 适用：原发性肝癌、肝内胆管癌、肝门胆管癌、胆囊癌、转移性肝癌；初诊、复发、转化、姑息全阶段。

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二、MDT 团队核心构成（必须科室 + 扩展科室）

1. 核心科室（缺一不可）

• 肝胆外科 / 胆道外科（含肝移植）：手术切除、肝移植、胆道重建。
• 肿瘤内科：系统治疗（化疗、靶向、免疫）、转化治疗、姑息治疗。
• 介入科：TACE、HAIC、消融、胆道引流 / 支架、粒子植入。
• 放疗科：立体定向放疗（SBRT）、内放疗、姑息放疗。
• 影像科：术前精准评估、疗效评价、复发监测（增强 CT/MRI、PET-CT）。
• 病理科（含分子病理）：分型、分级、免疫组化、基因检测（FGFR2、IDH1/2、BRAF、MSI）。
• 肝病内科：保肝、抗病毒、黄疸管理、肝储备功能评估。

2. 扩展科室（按需加入）

• 感染科：HBV/HCV 管理、围术期感染防控。
• 营养科：全程营养筛查、五阶梯营养治疗。
• 麻醉科：复杂手术麻醉、围术期镇痛。
• 护理团队：症状管理、导管护理、康复指导。
• 中医科：辅助减毒、改善生活质量。
• 心理科：晚期 / 复发患者心理支持。

3. 人员与职责

• 首席专家：肝胆外科 / 胆道外科主任医师，统筹决策、协调分歧。
• MDT 秘书：固定专人，负责资料收集、会议组织、记录、随访、质控。
• 成员资质：高年资主治医师及以上，具备专科经验与前沿知识。

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三、MDT 运行流程（标准化、可复制）

1. 启动指征（必须 MDT）
   • 初诊复杂病例：边界可切除、大血管侵犯、多发转移、合并黄疸 / 肝硬化。
   • 不可切除 / 潜在可转化病例。
   • 治疗失败 / 复发病例。
   • 多学科联合治疗（手术 + 介入 + 靶免）。
   • 主管医生认为需要 MDT 的任何病例。
    
2. 会前准备（秘书负责）
   • 收集：病史、影像（DICOM）、病理、基因检测、肝肾功能、肿瘤标志物。
   • 提前 24 小时分发资料，影像 / 病理先行初步解读。
    
3. 会议流程（固定时间 / 地点，每周 1–2 次）
   • 病史汇报（主管医生）→ 影像解读（影像科）→ 病理 / 分子解读（病理科）→ 外科评估（可切除性）→ 内科 / 介入 / 放疗方案→ 营养 / 支持治疗→ 综合决策→ 记录方案与执行路径。
    
4. 决策原则
   • 以患者为中心、循证为依据、个体化制定。
   • 分歧处理：循证证据优先→首席专家综合评估→投票决策。
   • 快速通道：交界可切除 / 转化病例，从 MDT 到治疗≤72 小时。
    
5. 执行与随访
   • 方案书面记录，明确执行科室、时间节点、疗效评估标准。
   • 每2–3 个月MDT 复评，动态调整方案。
   • 基层医院：远程 MDT / 医联体协作。
    

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四、分瘤种 MDT 核心策略（精准分层）

（一）原发性肝癌（HCC）

• 早期（CNLC Ⅰa/Ⅰb）：MDT 评估手术切除 / 消融 / 移植；优先根治，术后辅助 / 随访。
• 中期（CNLC Ⅱa/Ⅱb）：手术 + TACE/HAIC；或TACE + 靶免转化后手术。
• 晚期（CNLC Ⅲa/Ⅲb）：系统治疗（靶免）为基础，联合介入 / 放疗降期；积极转化治疗（HAIC + 靶免为优选）。
• 终末期：姑息对症、营养、心理支持。

（二）肝内胆管癌（ICC）

• 可切除：根治性切除 + 淋巴结清扫；术后辅助化疗 / 靶向。
• 不可切除：系统治疗（化疗 + 靶向 + 免疫）+ 局部治疗（介入 / 放疗）；积极转化。
• 分子分型：FGFR2 融合 / 重排→FGFR 抑制剂；IDH1 突变→IDH 抑制剂；MSI-H→免疫单药。

（三）肝门胆管癌（HCCA）

• 核心：先减黄、再评估、后手术。
• 减黄：PTCD/ERCP 引流 / 支架，胆红素降至 **<50 μmol/L**。
• 可切除：肝叶切除 + 胆道重建 + 淋巴结清扫；联合门静脉 / 肝动脉切除重建。
• 不可切除：放化疗 + 介入 + 胆道支架；粒子植入 / 内放疗控制胆道肿瘤。

（四）胆囊癌（GBC）

• T1a：单纯胆囊切除。
• ≥T1b：胆囊癌根治术（肝楔形切除 + 淋巴结清扫）。
• 晚期 / 转移：系统治疗 + 局部治疗；黄疸者胆道引流。

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五、转化治疗 MDT 核心（不可切除→可切除）

• 目标人群：边界可切除、大血管侵犯、局限转移、肝功能可耐受。
• 优选方案：
  • HCC：HAIC + 靶免联合（如信迪利单抗 + 贝伐珠单抗 + HAIC）。
  • 胆管癌：化疗 + 靶向 + 免疫（如 GC 方案 + FGFR 抑制剂 + PD-1）。
   
• MDT 评估：每2 周期复评，肿瘤缩小≥30%、降期、边界清晰→手术。
• 手术时机：转化有效后4–8 周，避免肿瘤进展。

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六、围术期 MDT 管理（术前 — 术中 — 术后）

1. 术前（预康复）

• 肝功能评估（Child-Pugh、ICG）、肝储备、剩余肝体积（FLR）。
• 保肝、抗病毒、营养支持（高蛋白 + 高能量）。
• 新辅助治疗：边界可切除 / 高复发风险者，术前2–4 周期靶免 / 化疗。

2. 术中

• 外科 + 麻醉 + 介入协作：复杂切除、血管重建、术中超声定位。
• 淋巴结清扫规范：肝十二指肠韧带 + 胰头后 + 腹腔干淋巴结。

3. 术后

• 并发症防控：出血、胆漏、感染、肝功能衰竭。
• 辅助治疗：术后 4–6 周启动，根据病理 / 分子分型选择化疗 / 靶向 / 免疫。
• 随访：前 2 年每3 个月，之后每6 个月，持续5 年以上。

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七、支持治疗 MDT（全程贯穿）

• 营养管理：入院48 小时内NRS-2002/PG-SGA 筛查；五阶梯治疗（膳食→ONS→EN→PPN→TPN）。
• 黄疸管理：胆道引流 / 支架优先，保肝退黄，为治疗创造条件。
• 疼痛 / 症状管理：癌痛三阶梯，恶心呕吐、腹泻、乏力对症处理。
• 抗病毒治疗：HBV 相关肝癌，全程抗病毒（恩替卡韦 / 替诺福韦），预防再激活。

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八、共识核心亮点（中国特色）

1. 肝胆一体化：首次将肝癌、胆管癌、胆囊癌纳入同一 MDT 框架，符合临床实际。
2. 转化优先：不可切除病例积极转化，HAIC + 靶免成为中国特色优选方案。
3. 分子分型指导：强化FGFR2、IDH1、MSI检测，精准靶向 / 免疫。
4. 全程管理：从筛查、诊断、治疗到康复、姑息，MDT 贯穿始终。
5. 基层可及：推荐远程 MDT、医联体协作，推动同质化。

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九、与国际指南衔接

• 与NCCN、ESMO、Biliary Tract Cancer Guidelines一致：强调MDT、转化、围术期管理、分子靶向。
• 中国特色：HAIC 联合靶免、胆道引流优先、抗病毒全程管理更贴合国情