一、核心定位与意义
-
地位：营养治疗是肿瘤综合治疗的基石，贯穿术前、放化疗、靶向 / 免疫、姑息、康复全周期。
-
目标：预防 / 纠正营养不良、维持肌肉量、提高治疗耐受性、降低并发症、延长生存、改善生活质量。
-
数据：住院肿瘤患者营养不良发生率40%–80%；体重每降5%，治疗相关死亡率升10%。
二、三级营养诊断（必做流程）
所有患者确诊 / 入院 48 小时内完成，治疗后每疗程复评：
-
营养筛查（快速）
-
NRS-2002：住院通用；≥3 分为有风险。
-
PG-SGA：肿瘤专用；≥4 分需干预。
-
营养评估（确诊）
-
体重变化、进食量、肌肉量、实验室指标（白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞）。
-
综合评价（重度）
-
分析原因（肿瘤、治疗、消化障碍）、类型（能量 / 蛋白质缺乏）、功能影响。
三、五阶梯营养治疗（核心路径）
遵循四优先：膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内优先。
阶梯可单独 / 联合，按60%/50% 原则动态升降：
|
阶梯 |
方案 |
适用场景 |
升级 / 降级原则 |
|
1 |
膳食 + 营养教育 |
无 / 轻度营养不良；摄食≥**60%** 目标 |
基础 |
|
2 |
膳食 + ONS（口服营养补充） |
摄食 **<60%**；食欲差、咀嚼 / 吞咽困难 |
3–5 天不达标→升 3 |
|
3 |
全肠内营养（TEN，管饲） |
无法经口；胃肠功能可用 |
能经口达50%→降 2 |
|
4 |
部分肠内 + 部分肠外（PPN） |
TEN 不足 **60%** 需求 |
过渡 |
|
5 |
全肠外营养（TPN） |
肠梗阻、肠衰竭、严重吸收障碍 |
最后手段 |
四、营养素目标（双达标是关键）
-
能量：25–30 kcal/(kg·d)；恶液质 / 高消耗可至30–40 kcal/(kg·d)。
-
蛋白质：1.2–1.5 g/(kg·d)；围手术期 / 放化疗 / 恶液质1.5–2.0 g/(kg·d)（优质蛋白≥60%）。
-
脂肪：占总能量20%–30%；优先中长链、鱼油、橄榄油（ω-3），抗炎、改善恶液质。
-
碳水：占50%–60%；优选全谷物、薯类（低 GI），少精制糖。
-
其他：足量维生素、矿物质、膳食纤维；谷氨酰胺（放化疗黏膜损伤）、ω-3（恶液质）可获益。
五、分阶段营养管理（精准匹配）
1. 围手术期（术前 7 天–术后 14 天）
-
术前（预康复）：5–7 天启动；高蛋白1.5–2.0 g/kg+ 精氨酸10–20 g/d+ω-32–3 g/d；降低感染、加速愈合。
-
术后：24–48 小时通气后尽早EN（短肽→整蛋白）；渐进饮食（清流质→半流质→软食→普食）；重点优质蛋白 + 维生素 C。
2. 放化疗期（副作用管理）
-
恶心呕吐：清淡、干食（苏打饼干、烤面包）；少食多餐；避免油腻、辛辣、气味重食物。
-
口腔黏膜炎：温凉、流质 / 半流质；避免刺激；可黏膜保护剂 + 高蛋白流食。
-
腹泻：低纤维、少乳糖；益生菌；避免生冷、产气食物。
-
便秘：高纤维（蔬果、全谷）+ 充足饮水 + 适度活动。
-
骨髓抑制：高蛋白 + 高铁 + 叶酸 + B12；必要时ONS/EN支持。
3. 靶向 / 免疫治疗期
-
关注皮疹、腹泻、肝损伤；高蛋白、低脂、易消化；ω-3减轻炎症；避免西柚（影响代谢）。
4. 晚期 / 姑息期
-
目标：缓解症状、改善生活质量、尊重意愿；无需严格限制；疼痛 / 恶心先控制再进食；必要时EN/TPN支持。
5. 康复期
六、特殊问题处理
-
恶液质：高蛋白 + 高能量 +ω-3；早期ONS/EN；联合食欲刺激剂（如甲地孕酮）；不推荐单纯 TPN。
-
老年 / 虚弱：高蛋白、易消化、少食多餐；强化肌肉蛋白合成；预防跌倒。
-
糖尿病 / 肾病：个体化控糖 / 限蛋白；肿瘤优先，避免过度限制导致营养不良。
七、临床核心要点总结
-
全员筛查：入院 / 确诊48 小时内必做 PG-SGA/NRS-2002。
-
五阶梯执行：能吃就吃、能口就口、能肠内就肠内。
-
双达标：能量 + 蛋白质同时满足，优先优质蛋白。
-
分阶段精准：术前预康复、术后早 EN、放化疗控副作用、晚期重舒适。
-
MDT 协作：肿瘤医师 + 营养师 + 护士 + 药师 + 心理师共同管理。
八、与国际指南衔接
-
与NCCN、ESPEN一致：强调早期筛查、肠内优先、个体化、分阶段；中国指南更贴合基层可及、老年 / 虚弱管理、放化疗副作用处理。