中国医促会结直肠癌肝转移分会结直肠癌肝转移 MDT 诊治共识（讨论版，2017）
本共识由中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移分会发布，发表于《肝癌电子杂志》2017 年第 4 卷第 2 期，核心是以 MDT 为核心框架，对结直肠癌肝转移（CRLM）的诊断、分子分型、分层治疗、手术与综合治疗进行规范化指导。
一、核心背景与证据体系
1. 临床现状
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初诊时 **15%~25%合并肝转移，术后25%** 发生异时性肝转移；**80%+** 初诊不可切除。
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未治疗中位生存仅6.9 个月；R0 切除后 5 年生存率20%~45%；转化成功后生存接近初始可切除者。
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核心目标：提高 R0 切除率、延长生存、改善生活质量。
2. 证据等级与推荐强度
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证据等级：1a（RCT 系统评价）、1b（RCT）、2a（队列系统评价）、2b（队列）、3a（病例对照系统评价）、3b（病例对照）、4（病例系列）、5（专家意见）。
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推荐强度：A（获益 > 风险，应执行）、B（获益 > 风险，建议执行）、C（获益≈风险，个体化）、D（风险 > 获益，不推荐）、E（证据不足）。
二、MDT 模式（核心基石）
1. 核心推荐
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所有 CRLM 患者均应纳入 MDT 管理（1a，A）。
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MDT 是独立预后因素，显著改善生存与决策质量。
2. MDT 组成与实施
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固定团队：结直肠外科、肝胆外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科（含分子病理）、介入科、消融科；必要时麻醉、护理参与。
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人员资质：副高及以上，熟悉 CRLM 诊疗进展。
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运行规范：固定时间 / 地点查房；设 MDT 专科门诊；初诊必讨论，可切除 / 潜在可切除重点评估。
三、影像学评估（精准分期）
1. 肝脏评估（首选）
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肝细胞特异性造影剂增强 MRI（钆塞酸二钠 / 钆贝葡胺）：基线与术前首选（1a，A）。
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无法行特异性造影剂时：常规 MRI（T2WI/FS+DWI）（1a，A）。
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增强 CT：备选；脂肪肝 / CT 定性困难者优先 MRI（1a，A）。
2. 原发灶与远处转移
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原发灶：结肠镜 + 活检（首选）；肠梗阻 / 穿孔术后补做；腹盆腔增强 CT+CTC（定位分期首选）；盆腔 MRI（直肠癌 T/N/MRF/EMVI 评估首选）。
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远处转移：胸部低剂量 CT（肺转移首选）；PET-CT：非常规一线，用于常规检查无法明确的转移评估（2b，C）。
四、分子病理检测（精准分型）
1. 必检项目（1a/1b，A）
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RAS（KRAS/NRAS）：2/3/4 外显子全位点；野生型可获益于EGFR 单抗（西妥昔 / 帕尼单抗）。
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BRAF V600E：突变者预后差，不推荐 EGFR 单抗，优先三药 + 贝伐珠单抗。
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MSI/MMR：MSI-H/dMMR 可从免疫检查点抑制剂获益；MSS/pMMR 为绝大多数。
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PIK3CA：9/20 外显子；20 外显子突变者不推荐 EGFR 单抗，可从阿司匹林获益。
2. 检测原则
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可切除者：转移灶优先；不可切除 / 难活检者：原发灶替代。
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检测需在合规临床基因扩增实验室进行。
五、分层治疗策略（核心决策）
（一）可切除 CRLM（争取根治）
1. 可切除标准（1a，A）
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原发灶可 R0 切除；肝转移灶可 R0 切除；残余肝体积≥30%（正常肝）/40%（化疗肝）/50%（肝硬化肝）；无不可切除肝外转移；全身状况允许。
2. 新辅助化疗（1a/2a，A/B）
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强烈推荐：转移灶≥4 个（2a，B）；CRS 评分 > 2 分（高危）。
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方案：FOLFOX/XELOX（奥沙利铂为基础）；不常规联合靶向（2a，B）。
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时限：≤6 周期（2~3 个月），避免过度化疗致肝损伤与病灶消失无法定位（1a，A）。
3. 手术原则（2a，B）
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同期 vs 分期：根据病灶位置、切除范围、中心经验决定；Liver-first（先切肝）可降低肝进展与化疗肝损伤风险。
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术中必备：术中超声（发现隐匿灶，定位精准）。
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R0 切除：唯一根治手段；>3cm 病灶优先手术，不推荐单纯消融。
4. 术后辅助（1a，A）
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方案：FOLFOX（12 周期）或 XELOX（8 周期），共6 个月。
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围手术期模式：术前 6 周期 + 术后 6 周期（总 6 个月）。
5. 直肠癌放疗（2b，B）
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淋巴结阳性 / 局部晚期：** 术前同步放化疗（45~50Gy）或短程放疗（25Gy/5f）** 联合化疗。
（二）潜在可切除 CRLM（转化治疗）
1. 核心目标
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高强度联合治疗，争取转化为 R0 切除；每 2~3 周期 MDT 评估，一旦可切立即手术（1a，A）。
2. 全身治疗方案（1a/2a，A/B）
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RAS/BRAF 野生型（左半）：两药化疗（FOLFOX/FOLFIRI）+ EGFR 单抗（西妥昔 / 帕尼）（1a，A）。
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RAS/BRAF 突变 / 右半：三药化疗（FOLFOXIRI）+ 贝伐珠单抗（体力好者首选）（1a，A）。
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体力差：两药化疗 ± 贝伐珠单抗。
3. 局部治疗联合（3b，B）
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分期肝切除、术中射频消融（R0 补充）、立体定向放疗（SBRT）用于寡残留灶。
（三）不可切除 CRLM（姑息治疗）
1. 全身治疗
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一线：FOLFOX/XELOX/FOLFIRI± 贝伐珠单抗；RAS 野生型 + EGFR 单抗（左半）。
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二线：换化疗骨架 ± 换靶向；三线：瑞戈非尼、TAS-102、免疫（MSI-H）。
2. 局部治疗（B/C）
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介入治疗：肝动脉灌注化疗（HAIC）、药盒植入；联合静脉化疗优于单纯介入（2b，B）。
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消融：≤3cm、≤3 个病灶；SBRT：寡转移、边界清楚病灶（局部控制率 60%~90%）。
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放疗：盆腔 / 骨转移姑息止痛；SBRT 用于肝寡转移。
六、随访与监测
1. 可切除术后（1a，A）
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前 2 年：每 6 个月胸 / 腹 / 盆腔增强 CT、肿瘤标志物（CEA/CA19-9）、超声。
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3~5 年：每 6~12 个月；5 年后：每年评估。
2. 不可切除 / 转化中
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每2~3 周期影像学 + 肿瘤标志物评估疗效，MDT 再决策。
七、核心共识速记
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MDT 是基础：所有 CRLM 必 MDT，多学科协同决策（1a，A）。
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精准评估：肝细胞特异性 MRI+腹盆腔 CT+胸部 CT；必做RAS/BRAF/MSI检测。
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分层治疗：
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可切除：手术 R0± 新辅助 / 辅助化疗；高危（≥4 灶）必新辅助。
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潜在可切除：高强度转化（化疗 + 靶向），及时手术是关键。
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不可切除：全身 + 局部综合，控制肿瘤、延长生存、改善生活质量。
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手术原则：R0 切除为核心；术中超声必备；Liver-first 策略优化高危病例