结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（NOSES）专家共识（2017）

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一、定义与优势

（一）定义

（二）核心优势

• 微创极致：腹壁无切口、疼痛轻、恢复快、住院短
• 美学更佳：无明显疤痕，心理负担小
• 并发症少：降低切口感染、脂肪液化、切口疝风险
• 根治等效：严格遵循肿瘤根治原则，疗效与传统腹腔镜一致

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二、适应证与禁忌证（核心筛选）

（一）绝对适应证（首选）

• 肿瘤分期：Ⅰ～Ⅲ 期结直肠癌（无远处转移）
• 肿瘤大小：
  • 经肛门取标本：肿瘤最长径≤3cm、标本环周径≤10cm
  • 经阴道取标本：肿瘤最长径≤5cm、肠系膜不肥厚
   
• 肠段条件：直肠 / 乙状结肠 / 左半结肠 / 右半结肠均可
• 功能状态：ECOG 0～1 分、无严重心肺疾病、能耐受气腹
• 基础条件：无广泛腹腔粘连、无合并妊娠 / 盆腔感染

（二）相对适应证

• 肿瘤 3～5cm（经阴道）、肥胖（BMI 28～32）、既往腹部手术史（轻中度粘连）

（三）绝对禁忌证

• 肿瘤 **>5cm**、明显外侵（T4b）、区域淋巴结融合固定
• 合并肠梗阻、肠穿孔、急性腹膜炎
• 凝血障碍（INR>1.5、PLT<80×10⁹/L）、严重肝硬化
• 阴道 / 肛门狭窄、炎症、畸形（女性经阴道禁忌）
• 晚期肿瘤、广泛转移、预期生存期 < 3 个月

（四）相对禁忌证

• 严重肥胖（BMI>32）、腹腔重度粘连、肛门失禁
• 合并严重心肺疾病、不能耐受气腹

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三、术式分类（10 大标准术式）

（一）经肛门 NOSES（Ⅰ～Ⅵ 式）

1. NOSES Ⅰ 式：经肛拖出 — 低位直肠前切除术（低位直肠癌）
2. NOSES Ⅱ 式：经肛拖出 — 中位直肠前切除术（中位直肠癌）
3. NOSES Ⅲ 式：经肛拖出 — 高位直肠前切除术（高位直肠 / 乙状结肠）
4. NOSES Ⅳ 式：经肛拖出 — 乙状结肠切除术（乙状结肠）
5. NOSES Ⅴ 式：经肛拖出 — 左半结肠切除术（左半结肠）
6. NOSES Ⅵ 式：经肛拖出 — 右半结肠切除术（右半结肠）

（二）经阴道 NOSES（Ⅶ～Ⅹ 式）

7. NOSES Ⅶ 式：经阴道拖出 — 低位直肠前切除术
8. NOSES Ⅷ 式：经阴道拖出 — 中位直肠前切除术
9. NOSES Ⅸ 式：经阴道拖出 — 高位直肠前切除术
10. NOSES Ⅹ 式：经阴道拖出 — 左 / 右半结肠切除术

（三）途径选择原则

• 经肛门：肿瘤小（≤3cm）、系膜薄、男性 / 女性均可
• 经阴道：肿瘤偏大（3～5cm）、系膜肥厚、仅限女性

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四、操作规范（肿瘤安全 + 技术标准）

（一）术前准备

• 影像：增强 CT/MRI（明确 T/N 分期、毗邻关系）
• 肠道：术前 1 天流质、机械肠道准备 + 口服抗生素
• 预防：术前 30min 预防性抗生素（二代头孢 + 甲硝唑）
• 标记：直肠肿瘤术前肠镜下钛夹定位

（二）核心操作原则（肿瘤学安全）

1. 无瘤技术（重中之重）
    
   • 标本完全隔离：取标本前闭合肿瘤远 / 近端肠管
   • 避免挤压：轻柔操作、禁止直接钳夹肿瘤
   • 取出保护：经肛用保护套 / 塑料袋完整包裹；经阴道切开后置入保护套
   • 冲洗：取出后大量生理盐水（≥3000mL）冲洗腹腔 / 盆腔 / 阴道 / 直肠
   • 器械更换：取标本器械专用，术后更换无菌器械再吻合
    
2. 根治标准
    
   • 肠管切除：远切缘 **≥2cm**（直肠）、≥5cm（结肠）
   • 淋巴清扫：D3 根治（区域淋巴结完整清扫，≥12 枚）
   • 环周切缘（CRM）：阴性（无肿瘤侵犯）
    
3. 取标本流程
    
   • 经肛门：扩肛→置入保护套→闭合远切端→经肛拖出→体外切除→腔内吻合
   • 经阴道：后穹窿切开 3～4cm→置入保护套→拖出标本→缝合阴道→腔内吻合
    

（三）消化道重建

• 直肠：双吻合器技术（DST） 低位 / 超低位吻合
• 结肠：体外 / 腔内吻合，确保无张力、血供良好

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五、并发症防治（重点防控）

（一）常见并发症

1. 感染（3%～8%）
    
   • 盆腔 / 腹腔脓肿、阴道感染、吻合口漏感染
   • 防治：严格无瘤、足量冲洗、术后抗生素
    
2. 吻合口漏（2%～5%）
    
   • 高危：低位直肠、肥胖、糖尿病、术前放化疗
   • 防治：血供 / 张力良好、必要时预防性回肠造口
    
3. 阴道相关（经阴道）
    
   • 出血、狭窄、血肿、后穹窿疝
   • 防治：精细缝合、止血彻底、术后禁性生活 4 周
    
4. 肛门 / 直肠损伤
    
   • 黏膜撕裂、出血、狭窄、失禁
   • 防治：轻柔扩肛、避免暴力拖出
    
5. 肿瘤种植（<1%）
    
   • 腹腔 / 阴道 / 吻合口种植
   • 防治：严格无瘤隔离、完整包裹、大量冲洗
    

（二）严重并发症处理

• 吻合口漏：引流 + 抗感染 + 营养；严重者转流造口
• 大出血：介入栓塞 / 手术止血
• 阴道瘘：引流 + 抗感染；3～6 个月后修补

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六、术后管理与随访

（一）术后处理

• 监护 24h、卧床 6h、24h 下床
• 饮食：24h 流质、3～5 天半流质
• 镇痛：非甾体 / 静脉镇痛，减少阿片类
• 引流：盆腔引流管 3～5 天拔除

（二）随访方案

• 第 1～2 年：每 3 个月复查（CEA/CA19-9、胸 / 腹 / 盆 CT）
• 第 3～5 年：每 6 个月复查
• 术后 1 年：肠镜检查；5 年后每年肠镜
• 经阴道：术后 1、3、6 个月妇科复查

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七、共识核心结论（10 条金标准）

1. 严格筛选：肿瘤≤3cm（经肛）、≤5cm（经阴道）、Ⅰ～Ⅲ 期
2. 无瘤至上：隔离、保护、冲洗、更换器械四步必做
3. 根治等效：切缘 / 淋巴清扫与传统腹腔镜完全一致
4. 途径选择：小肿瘤经肛、偏大 / 女性经阴道
5. 术式规范：统一 10 大术式命名，避免混乱
6. 感染防控：肠道准备 + 预防抗生素 + 大量冲洗
7. 吻合安全：低位直肠重视血供 / 张力，必要时造口
8. 团队要求：主刀≥50 例腹腔镜结直肠手术经验
9. 并发症：总体 < 10%、严重 < 5%，优于传统切口
10. 获益明确：疼痛轻、恢复快、美学好、生活质量高

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八、2017 vs 2019 共识（简要更新）

• 2019 版扩大适应证（肿瘤≤4cm 经肛、≤6cm 经阴道）
• 细化机器人 NOSES、肥胖 / 放化疗后管理
• 强化肿瘤学安全与长期预后数据