AUA/ASCO/ASTRO/SUO 2017 指南解读：非转移肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗
发布机构：美国泌尿外科协会（AUA）、临床肿瘤学会（ASCO）、放射肿瘤学会（ASTRO）、泌尿肿瘤学会（SUO）
发布时间：2017 年 4 月
核心定位：全球首个四大学会联合、多学科（MDT）共识，针对cT2–T4aN0M0 非转移 MIBC，确立新辅助化疗 + 根治性膀胱切除为标准，规范保膀胱三联治疗适应证与流程。
一、指南核心框架与证据分级
1. 适用范围
非转移性肌层浸润性尿路上皮癌（cT2–T4aN0M0），不含转移癌、非尿路上皮癌American Urological Association。
2. 证据强度（2017 版）
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强推荐（Strong）：获益明确，优先执行（多为 B 级证据）
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中等推荐（Moderate）：获益大于风险（C 级证据）
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临床原则（Clinical Principle）：公认标准，无需分级
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专家意见（Expert Opinion）：共识性建议
3. 核心理念
MDT 多学科决策（泌尿外、肿瘤内、放疗）、治愈导向、个体化选择（根治切除 vs 保膀胱）American Urological Association。
二、初始评估与分期（临床原则）
1. 诊断确认
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TURBT（经尿道电切）：明确病理、肌层浸润、排除原位癌；必要时二次电切
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病理必检：组织学类型、分级、T 分期、脉管侵犯、原位癌
2. 分期检查（强推荐）
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胸腹盆增强 CT/MRI：评估 T/N 分期
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骨扫描：仅骨痛 / ALP 升高时
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肾功能（eGFR）、听力、ECOG 评分：顺铂适用性核心评估
三、新辅助化疗（NAC）—— 指南核心推荐
1. 适应证（强推荐，B 级）
** 所有可手术、顺铂适合（eGFR≥60、ECOG 0–1）** 的 MIBC 患者ASCO。
2. 方案（唯一标准）
顺铂为基础联合化疗（4 周期）ASCO：
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DDMVAC（剂量密集 MVAC）：顺铂 + 甲氨蝶呤 + 长春碱 + 多柔比星
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GC：吉西他滨 + 顺铂（更常用，毒性更低）
3. 关键禁忌与限制
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禁止：卡铂为基础 NAC（疗效不足，强不推荐）ASCO
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顺铂不耐受（eGFR<60、听力损伤、心衰）：直接手术，不推荐替代 NAC
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手术时机：NAC 结束后12 周内行根治切除American Urological Association
4. 获益
降低分期、提高 R0 切除率、5 年 OS 提高 5%–8%、减少远处转移American Urological Association。
四、根治性膀胱切除（RC）+ 盆腔淋巴结清扫（PLND）—— 金标准
1. 手术指征（强推荐，B 级）
可切除 M0 MIBC、手术适合（ECOG 0–1、无严重合并症）。
2. 标准范围
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男性：膀胱 + 前列腺 + 精囊
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女性：膀胱 + 子宫 + 附件 + 阴道前壁
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PLND（必须）：双侧髂总、髂外、髂内、闭孔（标准清扫）；阳性 / 高危扩大至主动脉旁
3. 尿流改道（临床原则）
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回肠通道（最常用）、原位新膀胱（肾功能好、控尿佳）、可控储尿囊American Urological Association
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术前宣教：造口护理、性功能 / 排尿功能咨询ASCO
4. 围手术期管理（强推荐）
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血栓预防：低分子肝素（全程）
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肠道恢复：μ 阿片拮抗剂（如爱维莫潘）加速恢复
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感染预防：广谱抗生素ASCO
5. 术后辅助化疗（中等推荐，C 级）
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未行 NAC、术后 pT3–4/N+：顺铂为基础辅助化疗American Urological Association
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已行 NAC、术后 pT2–4/N+：可考虑免疫治疗（2017 版初步提及）American Urological Association
五、保膀胱三联治疗（TMT）—— 严格选择的替代方案
1. 适应证（临床原则）
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有强烈保膀胱意愿、T2（优选）、单发、≤6cm、无肾积水、膀胱功能好
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TURBT 可完全切除、无广泛原位癌、能耐受同步放化疗
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拒绝 / 不耐受 RC、ECOG 0–1、可严格随访ASCO
2. 标准三联方案（强推荐，B 级）
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最大范围 TURBT（切净肉眼肿瘤）American Urological Association
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同步放化疗（核心）American Urological Association
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放疗：全膀胱 ± 盆腔淋巴引流区，总剂量 64–66Gy
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增敏化疗：顺铂（首选）或5-FU + 丝裂霉素 C
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疗效评估：治疗后6–8 周膀胱镜 + 活检 + 尿细胞学ASCO
3. 疗效判定与后续
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CR（完全缓解）：继续严密随访ASCO
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残留 / 复发 MIBC：立即挽救 RC（强推荐）ASCO
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非肌层浸润复发：TURBT± 灌注或 RC（中等推荐）ASCO
4. 禁忌（专家意见）
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T3–4a、多发 / 弥漫、广泛原位癌、肾积水、膀胱容量小、无法耐受放化疗
六、单纯放疗 / 化疗（强不推荐）
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单纯放疗：不用于根治，仅姑息（止血 / 止痛，30–40Gy）ASCO
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单纯化疗：不能替代局部治疗，仅姑息 / 转移场景American Urological Association
七、随访策略（专家意见）
1. 根治切除后
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前 2 年：每 6 个月胸腹盆 CT + 膀胱镜 + 尿细胞学ASCO
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3–5 年：每年 1 次；5 年后：每年 1 次ASCO
2. 保膀胱后（更密）
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前 2 年：每 3 个月膀胱镜 + 细胞学；每 6 个月 CTASCO
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3–5 年：每 6 个月；5 年后：每年ASCO
八、2017 版指南里程碑要点
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四大学会联合：首次跨四学会发布 MIBC 指南，确立 MDT 标准
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NAC 地位：顺铂为基础 NAC成为可手术患者强制优先推荐ASCO
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保膀胱规范化：明确TURBT + 同步放化疗的严格适应证与流程American Urological Association
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手术标准化：RC + 标准 PLND、尿流改道、围手术期管理细化
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分层决策：基于分期、肾功能、ECOG、意愿精准选择
九、临床速记口诀
肌层浸润 MIBC，顺铂新辅是首选；
根治切除加清扫，男女范围要记全；
保膀胱需严筛选，三联切净放化联；
不耐顺铂直接切，单纯放疗不可选；
多学科来共决策，随访严密保安全。