中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017 年版）

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一、指南核心框架（16 大模块）

1. 乳腺癌筛查指南
2. 乳腺 X 线 / 超声 / MRI 检查与报告规范
3. 影像引导下乳腺组织学活检指南
4. 乳腺癌术后病理诊断报告规范
5. 浸润性乳腺癌保乳治疗指南
6. 乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）指南
7. 全乳切除术后放疗指南
8. 乳腺癌全身治疗指南（核心）
9. 乳腺癌患者康复治疗共识
10. 乳房重建与整形指南
11. 乳腺原位癌治疗指南
12. HER-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识
13. 局部和区域淋巴结复发诊治指南
14. 乳腺癌骨转移诊疗指南

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二、筛查与早期诊断（核心要点）

1. 筛查年龄与人群

• 机会性筛查：40 岁起始；高危人群（家族史、既往病史、BRCA 突变）可 **<40 岁 **。
• 群体筛查：推荐40~50 岁起始。
• 高危人群：BRCA1/2 突变、有明显家族遗传史、既往胸壁放疗史、乳腺不典型增生 / 小叶原位癌。

2. 筛查手段（组合推荐）

• 40 岁以上一般女性：** 乳腺超声 + 乳腺 X 线（钼靶）** 联合检查。
• 致密型乳腺、年轻女性：超声为主，钼靶为辅。
• 高危女性：超声 + 钼靶 + MRI联合筛查。

3. 活检规范

• 影像可疑病灶（BI-RADS 4/5 类）：优先空芯针穿刺活检（CNB），不首选细针穿刺（FNA）。
• 病理报告：必须包含组织学类型、分级、肿瘤大小、脉管 / 神经侵犯、切缘、淋巴结转移、ER/PR/HER2/Ki-67。

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三、病理分型与分子分型（治疗基石）

1. 病理分型

• 非浸润性癌：导管原位癌（DCIS）、小叶原位癌（LCIS）。
• 浸润性癌：浸润性导管癌（IDC，最常见）、浸润性小叶癌（ILC）、特殊类型癌。

2. 分子分型（2017 版核心）

• Luminal A 型：ER+/PR+、HER2-、Ki-67 低（<20%） → 以内分泌治疗为主。
• Luminal B 型：
  • Luminal B（HER2-）：ER+/PR+、HER2-、Ki-67 高（≥20%） → 内分泌 ± 化疗。
  • Luminal B（HER2+）：ER+/PR+、HER2+ → 内分泌 + 化疗 + 抗 HER2 靶向。
   
• HER2 阳性型：ER-/PR-、HER2+ → 化疗 + 抗 HER2 靶向。
• 三阴性乳腺癌（TNBC）：ER-、PR-、HER2- → 以化疗为主。

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四、外科治疗规范

1. 保乳手术（BCS）

• 适应证：临床 I、II 期，肿瘤≤3cm，切缘阴性，单中心病灶，有保乳意愿。
• 绝对禁忌：多中心病灶、弥漫性微小钙化、切缘阳性、妊娠、既往胸壁放疗。
• 关键：保乳必须联合术后全乳放疗。

2. 前哨淋巴结活检（SLNB）

• 适应证：** 临床腋窝淋巴结阴性（cN0）** 早期乳腺癌。
• SLN 阴性：豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）。
• SLN 阳性（1~2 枚）：保乳 + 放疗者可豁免 ALND；全乳切除者建议 ALND。

3. 乳房重建

• 即刻重建：适合无需术后放疗患者。
• 延期重建：需放疗者，放疗结束6 个月后行自体组织重建（首选腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣）。
• 放疗后：不推荐假体重建（易包膜挛缩），首选自体组织。

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五、放射治疗规范

1. 保乳术后放疗

• 所有保乳患者（除极低危：>70 岁、T1N0、Luminal A）均需放疗。
• 方案：全乳放疗（50Gy/25f）+ 瘤床加量（10~16Gy）。

2. 全乳切除术后放疗（PMRT）

• 指征：≥4 枚腋窝淋巴结转移；1~3 枚转移伴高危因素（年轻、脉管癌栓、高分级、切缘近）。
• 靶区：胸壁 + 锁骨上 / 下淋巴引流区。

3. 局部区域复发放疗

• 胸壁 / 淋巴结复发：局部扩大野放疗，剂量60~70Gy。

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六、全身治疗指南（核心）

（一）化疗（辅助 / 新辅助）

1. 辅助化疗适应证

• 高危因素：淋巴结阳性、三阴性、HER2+、肿瘤 > 2cm、Ki-67 高、组织学分级 3 级、脉管侵犯。
• 低危：Luminal A、T1N0、无高危因素 → 可单用内分泌，豁免化疗。

2. 常用方案（2017 版推荐）

• 蒽环 + 紫杉（金标准）：AC-T、EC-T（多柔比星 / 表柔比星 + 环磷酰胺→紫杉醇 / 多西他赛）。
• 不含蒽环：TC（多西他赛 + 环磷酰胺）—— 适合心脏风险高、老年。
• 三阴性：AC-T、EC-T、吉西他滨 + 卡铂（GP）。
• 剂量密集：剂量密集 AC→紫杉醇（2 周方案），G-CSF 支持。

3. 新辅助化疗

• 适应证：局部晚期（T3/T4、N2+）、炎性乳腺癌、肿瘤大但保乳意愿。
• 目标：降期、提高保乳率；pCR（病理完全缓解）预示更好预后。

（二）内分泌治疗（HR 阳性核心）

1. 绝经前患者

• 标准：他莫昔芬（TAM）5 年。
• 高危（年轻、淋巴结阳性）：卵巢功能抑制（OFS，戈舍瑞林 / 亮丙瑞林）+ 芳香化酶抑制剂（AI，来曲唑 / 阿那曲唑 / 依西美坦）5 年（TEXT/SOFT 研究）。

2. 绝经后患者

• 首选：AI（来曲唑 / 阿那曲唑 / 依西美坦）5 年。
• TAM 失败：氟维司群（500mg）或换用 AI。
• AI 失败：氟维司群 ± 依维莫司。

3. 疗程

• 标准 5 年；高危（淋巴结阳性、高分级）可延长至 7~10 年。

（三）抗 HER2 靶向治疗（HER2 阳性核心）

1. 辅助治疗

• 标准：化疗 + 曲妥珠单抗（H）1 年。
• 方案：AC-TH、TCbH、TCH。
• 禁忌：心功能不全（LVEF<50%）。

2. 新辅助治疗

• 方案：曲妥珠单抗 + 化疗；双靶（曲妥珠 + 帕妥珠单抗）+ 化疗（提高 pCR 率）。

3. 晚期 HER2 阳性

• 一线：THP（曲妥珠 + 帕妥珠 + 多西他赛）。
• 二线：拉帕替尼 + 卡培他滨、T-DM1。

（四）三阴性乳腺癌（TNBC）

• 治疗：以化疗为主（蒽环、紫杉、铂类）。
• 晚期一线：吉西他滨 + 卡铂、白蛋白紫杉醇 + 卡铂。
• BRCA 突变：铂类化疗获益显著。

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七、转移癌治疗规范

1. 骨转移

• 基础：骨改良药物（双膦酸盐：唑来膦酸 / 伊班膦酸；地舒单抗）。
  • 唑来膦酸：每 3~4 周 1 次，用 2 年；中高危可每 6 个月 1 次，用 2~5 年。
   
• 局部：放疗（止痛 / 防骨折）、手术（固定病理性骨折）。

2. 肝 / 肺转移

• HR+/HER2-：内分泌 ± 靶向（CDK4/6 抑制剂：哌柏西利 / 瑞博西利）。
• HER2+：抗 HER2 靶向 + 化疗。
• TNBC：化疗为主。

3. 脑转移

• 局部：全脑放疗、立体定向放疗（SRS）、手术切除。
• 全身：能透过血脑屏障药物（卡培他滨、替莫唑胺、拉帕替尼）。

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八、不良反应与支持治疗

1. 化疗不良反应

• 骨髓抑制：G-CSF 升白、TPO 升血小板。
• 心脏毒性（蒽环）：基线 LVEF，累积剂量限制。
• 消化道反应：5-HT3+NK1 + 地塞米松三联止吐。

2. 内分泌治疗不良反应

• TAM：血栓、子宫内膜增厚（每年超声）。
• AI：骨质疏松、关节痛、血脂异常（补钙 + 维生素 D + 双膦酸盐）。

3. 抗 HER2 靶向

• 曲妥珠单抗：心脏毒性（每 3 个月查 LVEF）。

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九、2017 版指南核心更新

1. 强化分子分型：ER/PR/HER2/Ki-67为必检项目，指导精准治疗。
2. 前哨淋巴结：1~2 枚阳性 + 保乳 + 放疗可豁免腋窝清扫。
3. 绝经前高危：OFS+AI成为标准方案。
4. HER2 阳性：双靶新辅助、曲妥珠 1 年辅助确立地位。
5. 骨改良药物：中高危辅助治疗可降低骨转移风险。
6. 乳房重建：放疗后首选自体组织。

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十、临床速记口诀