消化道恶性肿瘤合理用药指南（2017 版）

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一、指南核心框架（5 大章节）

1. 概述：药物治疗原则、不良反应管理、常用药物分类、辅助用药
2. 食管癌：围手术期、晚期一线 / 二线、靶向治疗
3. 胃癌：围手术期、姑息化疗、靶向治疗（HER2）
4. 结直肠癌：围手术期、姑息化疗、靶向、肝转移治疗
5. 最佳支持治疗：腹水、肠梗阻、营养支持、症状管理

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二、通用合理用药原则（全瘤种适用）

1. 核心原则

• 循证为首：优先指南推荐、医保目录内、疗效确切药物
• 分期精准：早期术后辅助、晚期姑息、转化治疗分层用药
• 分子分型：HER2、RAS、BRAF、MSI/MMR检测后靶向 / 免疫
• 安全第一：肝肾功能、骨髓、心脏、神经毒性全程监测
• 个体化：年龄、PS 评分、合并症、药物相互作用调整方案

2. 药物分类与核心机制

• 化疗药（基石）
  • 氟尿嘧啶类：5-FU、卡培他滨、替吉奥（胸苷酸合成酶抑制）
  • 铂类：顺铂、奥沙利铂（DNA 交联损伤）
  • 紫杉类：紫杉醇、多西他赛（微管稳定）
  • 伊立替康（拓扑异构酶 I 抑制）
   
• 靶向药（精准）
  • 抗 HER2：曲妥珠单抗（胃癌）
  • 抗 EGFR：西妥昔单抗、帕尼单抗（结直肠癌 RAS 野生）
  • 抗 VEGF：贝伐珠单抗、雷莫芦单抗（抗血管生成）
   
• 免疫药（PD-1/PD-L1）
  • 帕博利珠单抗、纳武利尤单抗（MSI-H/dMMR优先）
   
• 辅助药：止吐、保肝、升白、营养、止痛、黏膜保护

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三、分瘤种规范用药（核心摘要）

（一）食管癌

1. 围手术期（可切除）

• 术前新辅助：顺铂 + 5-FU（PF）、紫杉醇 + 顺铂（TP）
• 术后辅助：卡培他滨 + 奥沙利铂（XELOX）、顺铂 + 5-FU（5-FU/LV）

2. 晚期一线（不可切除 / 转移）

• 首选：
  • 鳞癌：TP（紫杉醇 + 顺铂）、PF
  • 腺癌：ECF/EOX（表柔比星 + 顺铂 + 5-FU / 卡培他滨）
   
• 靶向：晚期二线雷莫芦单抗（抗 VEGFR2）
• 免疫：PD-L1 CPS≥1 用帕博利珠单抗；鳞癌特瑞普利单抗 + 紫杉醇 + 顺铂

3. 不良反应重点

• 顺铂：严重呕吐、肾毒性（水化利尿）
• 紫杉类：过敏、神经毒性、骨髓抑制
• 5-FU：手足综合征、腹泻、黏膜损伤

（二）胃癌（含胃食管结合部）

1. 围手术期

• D2 术后辅助：替吉奥 1 年、XELOX 6 个月（II/III 期）
• 局部晚期：新辅助化疗（SOX、DOS）降期后手术

2. 晚期姑息（核心分层）

• HER2 阴性：
  • 一线：SOX（替吉奥 + 奥沙利铂）、XELOX、DOS（多西 + 奥沙利 + 替吉奥）
  • 二线：伊立替康单药、紫杉醇单药
   
• HER2 阳性（IHC3 + 或 FISH+）：
  • 一线：曲妥珠单抗 + 化疗（XP/FP）（金标准）
  • 二线：雷莫芦单抗 + 紫杉醇、T-DM1
   

3. 合理用药要点

• 替吉奥：按体表面积剂量，肾功能不全减量
• 奥沙利铂：冷触发神经毒性，保暖、避冷食
• 曲妥珠单抗：基线心超 LVEF，每 3 个月监测

（三）结直肠癌（最系统）

1. 术后辅助（II/III 期）

• III 期首选：XELOX 6 个月、FOLFOX 6 个月
• II 期高危：同 III 期；低危：观察或单药卡培他滨
• MSI-H/dMMR：II 期不推荐氟尿嘧啶单药，免疫获益

2. 晚期 / 转移（核心分层）

• RAS/BRAF 野生型：
  • 左半：化疗 + 西妥昔单抗（优选）
  • 右半：化疗 + 贝伐珠单抗
   
• RAS 突变 / BRAF V600E：
  • 化疗 + 贝伐珠单抗；BRAF 突变用康奈非尼 + 西妥昔 + 比美替尼
   
• 二线：FOLFIRI± 靶向；三线：瑞戈非尼、TAS-102、免疫（MSI-H）

3. 肝转移专项

• 初始可切除：术前2-3 个月化疗（FOLFOX/XELOX）
• 初始不可切除：转化治疗（强烈方案 ± 靶向），争取 R0 切除

4. 不良反应重点

• 奥沙利铂：急性 + 慢性神经毒性（累积剂量限制）
• 伊立替康：迟发性腹泻（易蒙停解救）、中性粒细胞减少
• 西妥昔单抗：皮疹（分级处理，不盲目停药）

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四、不良反应规范处理（全指南通用）

1. 胃肠道反应（最常见）

• 呕吐：
  • 高致吐（顺铂）：5-HT3+NK1 + 地塞米松三联
  • 中致吐：5-HT3 + 地塞米松
   
• 腹泻：
  • 5-FU / 伊立替康：洛哌丁胺（首剂 4mg，后 2mg/2h）
  • 3-4 级：停药、补液、抗生素
   
• 口腔黏膜炎：漱口水、谷氨酰胺、镇痛；3 级停药

2. 血液毒性（剂量限制性）

• 中性粒细胞减少：
  • 3-4 级：G-CSF升白，预防感染
   
• 血小板减少：
  • ≤20×10⁹/L：输注血小板、TPO
   
• 贫血：EPO、铁剂、输血（Hb<80g/L）

3. 特殊毒性

• 神经毒性（奥沙利铂 / 紫杉）：
  • 保暖、避冷；营养神经（B 族、镁钙）；3 级停药
   
• 心脏毒性（蒽环 / 曲妥珠）：
  • 基线 LVEF；每 3 个月监测；LVEF 下降≥10% 停药
   
• 手足综合征（卡培他滨）：
  • 保湿、防摩擦；维生素 B6；3 级减量 / 停药
   

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五、最佳支持治疗（指南单列）

1. 恶性腹水

• 利尿：螺内酯 + 呋塞米（比例 5:2）
• 穿刺放液：大量腹水症状缓解；腹腔化疗（顺铂 / 氟尿嘧啶）
• 靶向：贝伐珠单抗（控制腹水）

2. 恶性肠梗阻（MBO）

• 保守：禁食、胃肠减压、静脉营养、生长抑素（奥曲肽）
• 药物：抗分泌、止痛、止吐；不推荐化疗
• 手术：局限梗阻、一般状况好可松解 / 造口

3. 营养支持（贯穿全程）

• 肠内优先：口服营养补充（ONS）→管饲
• 肠外：肠梗阻、肠衰竭；短期，尽快过渡肠内
• 配方：高能量高蛋白、ω-3、谷氨酰胺（黏膜修复）

4. 癌痛治疗（三阶梯）

• 轻度：非甾体（布洛芬、双氯芬酸）
• 中度：弱阿片（曲马多）± 非甾体
• 重度：强阿片（吗啡、奥施康定、芬太尼贴）
• 神经痛：加用普瑞巴林、阿米替林

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六、指南核心合理用药红线

1. 禁止盲目化疗：PS 评分≥2、严重合并症、终末期不推荐化疗
2. 靶向必须检测：HER2、RAS、BRAF、MSI必检，无靶点不用
3. 剂量严格标准：按体表面积、肝肾功能、毒性个体化，不随意加量
4. 疗程规范：辅助6 个月；姑息至进展 / 不耐受
5. 支持治疗同步：止吐、升白、保肝、营养全程保障

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七、临床速记口诀