恶性肿瘤放射治疗患者肠内营养专家共识（2017）

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一、共识核心背景

• 放疗营养不良发生率：40%~80%，头颈部 / 腹部 / 盆腔肿瘤最高
• 主要危害：体重下降、肌肉流失、放疗中断率升高（30%~50%）、黏膜炎 / 肠炎加重、生存期缩短、生活质量下降
• 肠内营养优势：保护肠道屏障、促进蠕动、维持菌群、降低感染、费用低、符合生理，共识推荐为首选（A 级证据）

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二、营养筛查与评估（启动干预前提）

1. 筛查工具（必做）

• NRS-2002：≥3 分提示营养风险，启动评估
• PG-SGA（肿瘤专用）：≥4 分需营养干预；≥9 分为重度营养不良

2. 放疗专项评估

• 急性放射损伤：RTOG 分级（口腔 / 食管黏膜炎、放射性肠炎）
• 进食能力：吞咽痛、梗阻、腹泻、腹痛、恶心呕吐
• 体重：**1 个月＞5% 或 6 个月＞10%** 为高危
• 实验室：白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、电解质、血糖

3. 肠内营养适应证（共识强推）

• NRS-2002≥3 分或 PG-SGA≥4 分
• 放疗导致口腔 / 食管黏膜炎≥2 级、放射性肠炎≥2 级
• 经口摄入＜60% 目标能量＞5 天
• 体重 1 个月下降＞5%、BMI＜18.5、严重吞咽困难

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三、能量与营养素推荐（精准供给）

1. 能量需求

• 25~30 kcal/(kg·d)（卧床 / 轻活动）；30~35 kcal/(kg·d)（活动 / 高代谢）
• 动态调整：黏膜炎 / 肠炎加重时增加能量密度、减少容量

2. 蛋白质（核心）

• 1.2~1.5 g/(kg·d)（肝肾功能正常）；1.5~2.0 g/(kg·d)（重度营养不良 / 黏膜炎）
• 优质蛋白：乳清蛋白、酪蛋白、短肽（易吸收）

3. 碳水化合物

• 供能比40%~50%（减少精制糖，避免高血糖）
• 优选：低 GI、低乳糖、可溶性纤维

4. 脂肪

• 供能比30%~40%（提高能量密度）
• 优选：MCT（中链甘油三酯）、ω-3 PUFA（抗炎、保护黏膜）
• 腹部放疗：低脂、少长链脂肪（防腹泻）

5. 特殊营养素（放疗保护）

• 谷氨酰胺：15~25 g/d，降低黏膜炎 / 肠炎发生率、促进修复
• ω-3 脂肪酸：1~2 g/d，抗炎、改善免疫、减轻放疗损伤
• 益生菌：调节肠道菌群、减少腹泻、保护屏障
• 维生素 D、锌、硒：修复黏膜、增强免疫

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四、肠内营养五阶梯干预（标准流程）

阶梯 1：营养教育 + 膳食指导（首选）

• 适用：摄入≥60% 目标、轻度黏膜炎
• 方案：高蛋白、高能量、易消化、少渣、温凉；少食多餐（5~6 餐 / 日）；忌辛辣、过烫、粗糙、产气食物

阶梯 2：口服营养补充（ONS）

• 适用：摄入＜60% 目标、轻中度黏膜炎 / 肠炎
• 制剂：全营养型 ONS（均衡配方）、短肽型（腹泻 / 吸收不良）、高能量高蛋白型（消瘦）
• 剂量：400~600 kcal/d，分 2~3 次，持续至放疗结束

阶梯 3：全肠内营养（TEN）

• 适用：无法经口 / ONS 无效、≥3 级黏膜炎、吞咽梗阻、高位肠瘘
• 途径：鼻胃管→鼻肠管→胃 / 空肠造口（优先无创）
• 制剂：短肽型、低渣低脂、含谷氨酰胺 /ω-3

阶梯 4：部分肠内 + 部分肠外（PEN+PPN）

• 适用：TEN＜60% 目标＞5 天、中度放射性肠炎、肠功能不全
• 原则：肠内为主（≥50%），肠外补充不足，保护肠道屏障

阶梯 5：全肠外营养（TPN）

• 适用：重度放射性肠炎、肠衰竭、完全梗阻、高流量瘘、肠内禁忌
• 原则：短期使用、尽早过渡至肠内；不推荐常规 TPN（A 级）

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五、肠内营养途径选择（四阶梯，优先无创）

1. 口服（ONS）：首选，消化道功能基本正常
2. 鼻胃管：短期（＜4 周）、吞咽困难、黏膜炎
3. 鼻肠管：胃排空障碍、反流、误吸高风险
4. 胃 / 空肠造口：长期（＞4 周）、头颈部 / 食管癌、严重黏膜炎

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六、不同部位肿瘤放疗营养方案（精准个体化）

1. 头颈部肿瘤（口腔 / 鼻咽 / 喉）

• 核心问题：口腔黏膜炎、吞咽痛、口干、味觉改变、进食困难
• 方案：温凉流质 / 半流质、高蛋白、高能量、少渣；ONS + 谷氨酰胺；严重黏膜炎→鼻胃管 TEN
• 禁忌：过烫、辛辣、坚硬、酸性、酒精

2. 胸部肿瘤（食管 / 肺）

• 核心问题：放射性食管炎、胸骨后痛、吞咽梗阻、反流
• 方案：pH 中性全营养配方、低脂、少食多餐、床头抬高 30°；食管炎→短肽型 + 谷氨酰胺；梗阻→鼻肠管 TEN

3. 腹部 / 盆腔肿瘤（胃 / 结直肠 / 宫颈 / 前列腺）

• 核心问题：放射性肠炎、腹泻、腹痛、腹胀、吸收不良
• 方案：低渣、低脂、少乳糖、少纤维、避免产气（豆类、牛奶、碳酸饮料）；腹泻→短肽型 + MCT + 谷氨酰胺 + 益生菌；严重→TEN+PPN

4. 盆腔肿瘤（膀胱 / 直肠）

• 核心问题：膀胱刺激征、腹泻、直肠炎
• 方案：每日饮水＞2000ml（分次）、低渣、枸橼酸钾补钾；直肠炎→短肽、谷氨酰胺灌肠

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七、放疗肠内营养禁忌证

• 完全性肠梗阻、肠坏死、穿孔、活动性消化道出血
• 重度放射性肠炎、严重腹泻 / 血便、休克、严重感染
• 肠瘘（高流量＞500ml/d）、严重吸收不良、肠衰竭
• 严重肝肾功能衰竭、高血糖酮症、水电解质紊乱未纠正

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八、监测与并发症管理（全程质控）

1. 监测指标（每周 1~2 次）

• 体重、摄入能量、蛋白质、胃肠道症状（腹泻 / 腹痛 / 呕吐）
• 前白蛋白、白蛋白、电解质、血糖、肝肾功能
• 黏膜炎 / 肠炎 RTOG 分级、放疗完成率、中断次数

2. 常见并发症处理

• 腹泻：减脂肪 / 纤维 / 乳糖；短肽 + MCT + 谷氨酰胺 + 益生菌；药物（蒙脱石散、洛哌丁胺）
• 腹胀 / 产气：低渣、少豆类 / 牛奶、少食多餐、促动力药
• 恶心呕吐：低脂、温凉、少量多次；止吐药、调整输注速度
• 反流误吸：床头抬高 30°、鼻肠管、夜间禁食、促动力药
• 高血糖：低糖配方、控制速度、胰岛素调控

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九、共识核心推荐速记

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十、临床价值（共识数据）

• 营养不良发生率下降 30%~50%
• 放疗非计划中断率降低 40%
• 3~4 级黏膜炎 / 肠炎减少 50%+
• 生活质量评分提升 20%~30%
• 局部控制率与总生存期显著改善