结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见（2017）

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一、流行病学与预后

• 发生率：初诊时5%~15%，术后复发20%~50%，仅次于肝、肺转移
• 预后：自然生存期6~12 个月；单纯化疗12~15 个月；CRS+HIPEC 可达20~30 个月，5 年生存率11%~30%
• 高危因素：T4 期、穿孔、梗阻、黏液腺癌、术中癌细胞脱落、淋巴结阳性

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二、诊断与评估（核心：影像学 + 腹腔镜 + 病理）

1. 临床表现

• 腹胀、腹痛、腹水、肠梗阻、体重下降、食欲减退
• 晚期：恶病质、大量腹水、肠功能衰竭

2. 影像学评估（首选：增强 CT）

• CT 表现：腹膜结节 / 增厚、网膜饼（饼状网膜浸润）、腹水、肠壁增厚、肠梗阻
• MRI：评估腹膜细微病变、盆腔转移（优于 CT）
• PET-CT：排除远处转移、评估全身转移负荷
• 超声：腹水定位、引导穿刺、筛查浅表转移

3. 肿瘤标志物

• CEA、CA19-9、CA125：升高提示腹膜转移，监测疗效 / 复发
• CA125：腹水、腹膜转移敏感性高

4. 病理确诊（金标准）

• 腹水细胞学：阳性率40%~60%，可辅助诊断
• 穿刺活检：CT / 超声引导，确诊率70%~80%
• 腹腔镜探查：首选确诊方式，直观评估、活检、同步 PCI 评分

5. 腹膜癌指数（PCI，核心评估）

• 腹部分为13 个区域（0~12 区），每区按肿瘤大小评分（0~3 分）
• 总分 0~39 分：
  • PCI≤15：适合 CRS+HIPEC
  • 15<PCI≤20：可选择性手术
  • PCI>20：手术获益有限，多姑息治疗
   

6. 转移分型

• 局限性：PCI≤15，可 R0 切除
• 弥漫性：PCI>15，广泛腹膜播散
• 黏液型：黏液腺癌腹膜转移，预后更差

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三、治疗原则（MDT 为核心，分层治疗）

1. 总体原则

• 可切除 / 潜在可切除：CRS+HIPEC± 全身化疗（根治目标）
• 不可切除：全身化疗 ± 姑息手术（延长生存、改善生活质量）
• 终末期：最佳支持治疗（缓解症状）

2. 肿瘤细胞减灭术（CRS）

• 目标：R0/R1 切除（无肉眼残留 / 镜下残留）
• 切除范围：
  • 壁层 / 脏层腹膜、大网膜、小网膜
  • 受累器官：部分肠管、胆囊、脾脏、子宫附件
  • 受累膈肌、盆腔腹膜
   
• CC 评分（残留肿瘤）：
  • CC0：无残留（最佳）
  • CC1：残留≤2.5mm
  • CC2：2.5mm~2.5cm
  • CC3：>2.5cm（不建议 HIPEC）
   

3. 腹腔热灌注化疗（HIPEC）

• 机制：高温（42~43℃）+ 高浓度化疗，协同杀瘤、穿透微小病灶
• 适应证：
  • CRS 后CC0~1的 CRC-PM
  • 高危复发风险（T4、穿孔、黏液腺癌）术中预防
   
• 禁忌：
  • 广泛转移（CC3）、严重粘连、心肺肝肾功能不全
  • 术后吻合口漏风险高、年龄 > 75 岁
   
• 方案（推荐）：
  • 奥沙利铂：130mg/m²，60min，43℃
  • 顺铂：75mg/m²，90min，42℃
  • 丝裂霉素：30mg/m²，60min，42℃
   

4. 全身化疗（基础治疗）

• 术前新辅助：
  • 适用：潜在可切除、PCI 15~20、黏液型
  • 方案：CAPEO/XELOX/FOLFOX± 靶向（2~4 周期）
  • 目标：降期、缩小病灶、提高 R0 切除率
   
• 术后辅助：
  • 适用：CRS+HIPEC 后CC0~1
  • 方案：同新辅助，4~6 周期
   
• 姑息化疗：
  • 适用：不可切除、复发转移
  • 方案：FOLFOX/XELOX± 贝伐珠单抗
  • 二线：FOLFIRI± 靶向、瑞戈非尼、TAS-102
   

5. 姑息治疗

• 腹水控制：穿刺引流、腹腔化疗（顺铂 / 氟尿嘧啶）、靶向（贝伐珠）
• 肠梗阻：支架、造口、短路手术、生长抑素
• 疼痛：三阶梯止痛、神经阻滞
• 营养支持：肠内 / 肠外营养，纠正低蛋白

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四、适应证与禁忌证（2017 核心推荐）

1. CRS+HIPEC 适应证

• 组织学确诊结直肠癌腹膜转移
• 无远处转移（肝 / 肺 / 骨 / 脑转移需排除）
• PCI≤20、CC0~1 切除可能
• PS 0~1、肝肾功能正常、无手术禁忌
• 年龄≤75 岁、无严重心肺疾病

2. 绝对禁忌证

• 远处广泛转移（肝 / 肺 / 骨 / 脑）
• PCI>20、CC3残留
• PS≥2、恶病质、预期生存 < 3 个月
• 严重心肺肝肾功能衰竭
• 广泛腹腔粘连、无法手术暴露

3. 相对禁忌证

• 年龄 > 75 岁、但身体状况良好
• 黏液型、但 PCI≤15
• 既往腹腔手术、但粘连可分离

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五、MDT 与随访

1. MDT 团队

• 结直肠外科、肿瘤内科、影像科、病理科、介入科、护理、营养
• 术前评估、方案制定、术后管理、复发再治疗全程参与

2. 随访计划

• 前 2 年：每 3 个月（CEA/CA19-9、胸 / 腹 / 盆 CT）
• 2~5 年：每 6 个月
• 5 年后：每年 1 次
• 可疑复发：腹腔镜探查、PET-CT

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六、2017 版核心要点速记

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七、与 2022/2025 版共识对比

• 2017 版：奠定规范，PCI≤20、CC0~1为手术标准，推荐奥沙利铂 / 顺铂HIPEC
• 2022 + 版：扩展适应证（PCI≤25）、新增靶向 / 免疫联合、优化 HIPEC 方案、细化黏液型管理