恶性胸膜间皮瘤诊疗共识（试行）

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一、流行病学与高危因素

1. 核心特征

• 罕见但侵袭性强，中位生存期约 12 个月，5 年生存率＜10%
• 发病中位年龄60-70 岁，男性＞女性
• 起病隐匿，确诊多为晚期（Ⅲ-Ⅳ 期）

2. 明确高危因素

• 石棉暴露（首要病因）：职业接触（矿工、建筑、造船），潜伏期20-40 年
• 其他：毛沸石、辐射、SV40 病毒、BAP1 基因突变

3. 典型症状

• 进行性呼吸困难、胸痛、胸腔积液（最常见）
• 体重下降、乏力、咳嗽、发热、锁骨上淋巴结肿大

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二、影像学诊断（首选：胸部增强 CT）

1. 典型 CT 表现

• 胸膜弥漫性不规则增厚（≥1cm）、结节样 / 斑块样增厚
• 胸腔积液（少量→大量）、纵隔胸膜受累、胸壁侵犯、肋骨破坏
• 晚期：心包受累、肺不张、纵隔淋巴结肿大

2. 其他影像

• MRI：评估胸壁、膈肌、纵隔侵犯（优于 CT）
• PET-CT：分期、疗效评估、鉴别良恶性（SUVmax＞2.5 高度可疑）
• 超声：引导胸腔积液穿刺、定位胸壁结节活检

3. 肿瘤标志物

• 间皮素（SMRP）：升高提示 MPM，监测疗效 / 复发
• CEA、CA125、CA19-9：鉴别肺腺癌胸膜转移（MPM 多正常）

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三、病理诊断（金标准，必须组织学确诊）

1. 标本要求（优先顺序）

1. 胸腔镜 / 开胸活检（足量组织，首选）
2. CT / 超声引导下粗针穿刺（微创，临床常用）
3. 胸水细胞蜡块 + 免疫组化（不单独用于确诊）
4. 细针穿刺（仅辅助，不用于分型）

2. 组织学分型（3 类，预后差异大）

• 上皮样型（60%）：预后最好，中位生存 18-24 个月
• 肉瘤样型（20%）：预后最差，中位生存 6-8 个月
• 双相型（20%）：混合上皮 + 肉瘤样，预后介于两者之间

3. 免疫组化（鉴别诊断必备）

• 阳性标志物（间皮来源）：Calretinin、CK5/6、WT1、D2-40、Mesothelin
• 阴性标志物（排除腺癌）：TTF-1、Napsin A、CEA、Ber-EP4、Claudin-4
• 诊断标准：≥2 个间皮标志物阳性 + ≥2 个腺癌标志物阴性

4. 分子病理（推荐检测）

• CDKN2A（p16）缺失：鉴别良恶性间皮增生
• BAP1 突变 / 缺失：无石棉暴露者必查（BAP1 肿瘤综合征）
• Ki-67 指数：＞10% 提示高增殖、预后差

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四、分期（采用 IMIG/IASLC TNM 分期）

1. T 分期（原发肿瘤）

• T1：局限单侧胸膜（壁层 / 脏层）
• T2：侵犯膈肌、同侧肺、纵隔胸膜
• T3：局部进展，侵犯胸壁、心包、单个纵隔结构
• T4：广泛侵犯，对侧胸膜、多个纵隔器官、脊柱、心脏

2. N 分期（淋巴结）

• N0：无转移
• N1：同侧肺门 / 纵隔淋巴结
• N2：对侧 / 锁骨上淋巴结

3. M 分期（远处转移）

• M0：无远处转移
• M1：远处转移（腹膜、对侧胸、骨、脑等）

4. 临床分期

• Ⅰ 期：T1-2N0M0（局限，可手术）
• Ⅱ 期：T3N0M0（局部进展，可手术）
• Ⅲ 期：T1-3N1M0 / T4N0-1M0（局部晚期，多不可手术）
• Ⅳ 期：任何 T、任何 N、M1（晚期，姑息治疗）

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五、外科治疗（仅限 Ⅰ-Ⅱ 期、上皮样型、PS 0-1）

1. 首选术式

• 胸膜切除术 / 剥脱术（P/D）
   
  • 切除全壁层 + 脏层胸膜，保留肺
  • 优点：创伤小、并发症少、肺功能保留好
  • 适用：高龄、肺功能差、Ⅰ-Ⅱ 期上皮样型
   
• 胸膜外全肺切除术（EPP）
   
  • 胸膜 + 同侧全肺 + 膈肌 + 心包整块切除
  • 优点：根治性强；缺点：死亡率 5-10%、并发症高
  • 适用：年轻、PS 好、Ⅱ 期、无严重合并症
   

2. 手术禁忌

• Ⅲ-Ⅳ 期、肉瘤样型、PS≥2、胸外转移、严重心肺疾病
• 高龄（＞75 岁）、广泛纵隔 / 胸壁侵犯

3. 术后管理

• 胸腔闭式引流≥5 天，控制漏气
• 预防感染、肺栓塞、心律失常
• 术后3-4 周启动辅助化疗

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六、放射治疗（局部控制、姑息止痛）

1. 适应证

• 术后辅助：P/D 术后预防局部复发（IMRT）
• 根治性：不可手术但局限病灶（SBRT）
• 姑息性：骨转移痛、胸壁疼痛、上腔静脉综合征
• 预防种植：胸腔镜 / 穿刺术后预防性放疗（21Gy/3f）

2. 技术规范

• 首选IMRT（调强放疗），保护对侧肺、心脏、脊髓
• 剂量：
  • 辅助：45-50Gy/25f
  • 根治：50-60Gy
  • 姑息：30Gy/10f 或 21Gy/3f
   

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七、系统治疗（晚期 / 不可手术一线、术后辅助）

1. 一线化疗（标准方案）

• 培美曲塞 + 顺铂 / 卡铂（首选，1 类证据）
  • 顺铂 75mg/m² d1 + 培美曲塞 500mg/m² d1，q21d × 4-6 周期
  • 缓解率：40%，中位生存 12-14 个月
   
• 贝伐珠单抗联合（PS 0-1、无出血 / 血栓）
  • 培美曲塞 + 顺铂 + 贝伐珠单抗 15mg/kg，q21d
  • 中位生存延长至 16-18 个月
   

2. 二线及后线

• 单药：培美曲塞、长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛
• 靶向：抗 VEGF、mTOR 抑制剂（疗效有限）
• 免疫：PD-1/PD-L1 单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）

3. 术后辅助化疗

• 推荐：培美曲塞 + 铂类，术后 3-4 周开始，4 周期
• 适用：R0/R1 切除、上皮样型、PS 0-1

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八、姑息与支持治疗（贯穿全程）

1. 胸腔积液处理

• 胸腔穿刺 / 置管引流（缓解呼吸困难）
• 胸膜固定术（滑石粉、四环素）：控制积液复发
• 胸腔热灌注化疗（姑息减瘤、控制积液）

2. 症状控制

• 疼痛：三阶梯止痛（NSAIDs→弱阿片→强阿片）
• 呼吸困难：吸氧、支气管扩张剂、利尿剂、镇静
• 营养支持：肠内 / 肠外营养，纠正低蛋白
• 心理干预：焦虑 / 抑郁评估，心理疏导

3. 随访

• 前 2 年：每 3 个月（胸 CT、肿瘤标志物）
• 2-5 年：每 6 个月
• 5 年后：每年 1 次

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九、共识试行版核心要点

• 石棉暴露史 + 胸膜增厚 + 胸腔积液 → 高度警惕 MPM
• 病理 + 免疫组化是确诊金标准，必须分型
• 分期决定治疗：Ⅰ-Ⅱ 期上皮样→手术 ± 辅助化疗
• Ⅲ-Ⅳ 期→化疗 ± 贝伐珠 ± 免疫
• 全程姑息支持，控制积液、疼痛、呼吸困难

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十、与新版共识（2021/2023）对比

• 试行版（2017）：基础规范、无免疫 / 电场治疗推荐
• 新版（2021+）：新增免疫一线（纳武 + 伊匹）、电场治疗（TTFields）、精准分子分型