胰头癌三维可视化精准诊治专家共识（2017 版）核心解读

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一、核心定义与技术优势

1. 三维可视化定义

2. 核心优势

• 精准评估血管侵犯：量化肿瘤对SMA、SMV、PV、HA的包绕角度、侵犯长度、狭窄程度
• 发现血管变异：术前明确肝动脉、门静脉、肠系膜血管解剖异常，避免术中误伤
• 个体化手术规划：设计最优入路、切除范围、血管重建方案
• 仿真手术演练：术前模拟胰十二指肠切除术（PD），降低风险
• 3D 打印实物：复杂病例物理模型指导手术

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二、术前 CT 数据采集标准（必做）

1. 扫描要求

• 设备：64 排及以上螺旋 CT
• 层厚：≤1.0 mm（薄层）
• 期相：动脉期（25~30s）、门静脉期（60~70s） 双期增强
• 范围：膈顶至耻骨联合（全腹）
• 造影剂：碘海醇 350mgI/ml，1.5~2.0ml/kg，流速3.0~5.0ml/s

2. 数据传输

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三、三维模型构建规范

1. 重建对象（必须包含）

• 肿瘤：边界、体积、形态
• 胰腺：实质、胰管
• 动脉系统：腹腔干、肝动脉、脾动脉、肠系膜上动脉（SMA）、胃十二指肠动脉
• 静脉系统：门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、脾静脉、肠系膜下静脉
• 胆道系统：肝总管、胆总管、胆囊
• 周围器官：十二指肠、胃、结肠、肾、肾上腺

2. 质量控制

• 由胰腺外科医师 + 影像科医师共同确认
• 模型清晰、无伪影、血管连续
• 精准测量：肿瘤直径、血管包绕角度、侵犯长度、狭窄率

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四、三维可视化可切除性评估分型（核心）

Ⅰ 型：可切除

• 肿瘤未侵犯SMV/PV、SMA、HA
• 血管轮廓光滑、无狭窄、无闭塞
• 直接行标准 PD

Ⅱ 型：可切除（血管轻度受累）

• 肿瘤 ** 接触或包绕 < 180°**SMV/PV
• 血管轻度狭窄、无闭塞、无瘤栓
• 可行 PD + 血管成形 / 部分切除吻合

Ⅲ 型：可能切除（交界可切除）

• 肿瘤 ** 包绕 180°~270°**SMV/PV
• 血管明显狭窄、但可重建
• 或接触 SMA/HA<180°
• 建议新辅助化疗后再评估，或PD + 血管切除重建

Ⅳ 型：不可切除（局部晚期）

• 肿瘤 ** 包绕 > 270°**SMA/HA
• 或SMV/PV 闭塞、无法重建
• 或远处转移
• 姑息治疗（胆道支架 / 胃肠支架 + 化疗）

Ⅴ 型：远处转移

• 肝 / 肺 / 骨 / 腹膜多发转移
• 最佳支持治疗 + 姑息化疗

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五、术前仿真手术（推荐）

1. 适用

2. 内容

• 模拟胰腺分离、血管阻断、切除范围、吻合方式
• 演练血管重建方案（人工血管 / 自体静脉）
• 评估手术风险、出血点、并发症

3. 价值

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六、三维打印技术（推荐）

1. 指征

2. 优势

• 1:1 物理模型，术中实时对照
• 触摸感知血管走行、肿瘤边界
• 团队术前讨论、统一方案

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七、三维可视化指导精准手术（核心流程）

1. 手术入路选择

• Ⅰ/Ⅱ 型：标准 Kocher 切口
• Ⅲ 型（SMV 受累）：先游离 SMV 入路，控制血管
• SMA 受累：右侧入路，先暴露 SMA 主干

2. 血管处理原则

• 先控制血管，再切除肿瘤（无瘤原则）
• 侵犯 > 180°：血管切除重建（人工血管首选）
• 肝动脉变异（如副肝右动脉发自 SMA）：保留变异动脉，避免肝坏死

3. 淋巴结清扫

• 标准D2 清扫：幽门上下、肝动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、腹主动脉旁淋巴结
• 三维模型定位肿大淋巴结，指导精准清扫

4. 术中导航

• 模型与术中实景对照
• 确认血管走行、肿瘤边界、切除范围
• 避免误伤变异血管、残留肿瘤

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八、并发症防控（重点）

1. 血管损伤

• 术前明确变异，术中精细解剖
• 出血时先阻断近端，再修补 / 重建

2. 胰瘘

• 三维精准定位胰管，支架置入 / 精细吻合
• 术后生长抑素应用

3. 胆瘘

• 明确胆道走行，无张力吻合
• 充分引流

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九、不可切除病例的应用价值

• PTCD / 胆道支架：三维规划穿刺路径、支架长度 / 位置
• 125I 粒子植入：精准定位、剂量规划、避开血管
• 化疗：评估肿瘤体积，评价疗效

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十、共识核心亮点

1. 分型标准化：5 型可切除性评估，指导手术决策
2. 技术全流程：CT→3D 重建→仿真→3D 打印→术中导航
3. 血管精准化：量化侵犯程度，解决术前评估难题
4. 安全最大化：发现变异、规划入路、减少并发症
5. 推广普及化：适合各级医院开展精准胰腺手术

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十一、临床速记