结直肠癌术中腹腔化疗专家意见（2017 版）核心解读

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一、核心背景与意义

• 腹腔种植转移是结直肠癌根治术后复发、治疗失败的主要原因之一（占复发 4%~19%）
• 术中腹腔化疗优势：
  • 手术即刻、腹腔无粘连，药物分布均匀
  • 局部药物浓度高（为全身 20~1000 倍）、全身毒性低
  • 杀灭术中脱落癌细胞、微小转移灶，降低复发
   
• 目标：规范临床应用，减少复发、延长生存、提高安全性

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二、适应证（核心）

1. 预防性术中腹腔化疗（推荐）

• T3/T4 期（侵透浆膜 / 侵及周围器官）
• 术中肿瘤破裂、穿孔、吻合口高危
• 低分化 / 黏液腺癌 / 印戒细胞癌
• 淋巴结阳性（N+）
• 存在腹腔游离癌细胞（FCC+）
• 结直肠癌根治术（R0 切除）后

2. 治疗性术中腹腔化疗（推荐）

• 腹膜转移局限（PCI≤15）、可 R0/CC0~1 减灭
• 术中肉眼残存微小癌灶、腹膜粟粒结节
• 卵巢转移、盆腔腹膜种植
• 无远处广泛转移（肝 / 肺 / 骨等）

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三、绝对 / 相对禁忌证

绝对禁忌

• 严重肝肾功能不全、骨髓抑制
• 腹腔广泛粘连、无法充分灌注
• 全身衰竭、恶液质、不能耐受手术
• 肠梗阻、肠瘘、严重感染
• 妊娠、严重出血倾向

相对禁忌

• 年龄 > 75 岁、严重心肺疾病
• 既往腹腔化疗 / 放疗史
• 严重腹水、低蛋白血症

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四、操作规范（标准化流程）

1. 时机

• 根治术 / 减瘤术毕、关腹前即刻
• 腹腔冲洗干净、无明显出血、吻合口完好

2. 灌注方式

• 开放式（术中直视）：关腹前直接灌注
• 闭合式（腹腔置管）：术后持续循环灌注（HIPEC）
• 推荐：闭合式恒温循环灌注（42~43℃）（HIPEC），效果更优、分布更均匀

3. 液体量与温度

• 液体量：3~6 L（生理盐水 / 蒸馏水）
• 温度：42~43℃（恒温）
• 速度：100 ml/min，持续 30~90 min

4. 置管要求

• 4~6 根导管（左右上腹、左右下腹、盆腔）
• 保证全腹腔均匀分布、无死角
• 术后可保留导管，行术后早期腹腔化疗（EPIC）

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五、药物选择与剂量（推荐）

首选药物

1. 奥沙利铂：100~130 mg/m²
   • 优势：腹膜渗透性好、热增敏、疗效确切
    
2. 雷替曲塞：3~4 mg/m²
   • 优势：腹腔滞留时间长、毒性低、适合老年 / 体弱
    
3. 顺铂：60~80 mg/m²
4. 丝裂霉素 C：10~15 mg/m²

联合方案（可选）

• 奥沙利铂 + 5-FU/LV
• 顺铂 + 氟尿嘧啶
• 单药优先，减少毒性

注意

• 药物用生理盐水 / 蒸馏水充分溶解
• 避免与碱性药物混用（奥沙利铂）
• 术后 24 h 内完成灌注

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六、术后管理与并发症处理

1. 常规监测

• 生命体征、腹围、腹痛、引流液
• 血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶
• 体温、感染指标（PCT/CRP）

2. 常见并发症与处理

• 腹痛腹胀：对症止痛、解痉、减量 / 减慢灌注
• 恶心呕吐：5-HT3 受体拮抗剂、地塞米松
• 骨髓抑制：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、监测血象
• 肝肾功能损伤：水化、保肝、必要时透析
• 肠麻痹 / 粘连：早期下床、胃肠动力药、预防感染
• 吻合口漏：严格掌握指征、充分冲洗、延迟进食

3. 出院标准

• 生命体征平稳、无发热腹痛
• 胃肠功能恢复、可进食
• 血象 / 肝肾功能基本正常
• 引流管拔除或引流量 < 50 ml/d

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七、联合治疗原则

1. 术中 IC + 术后全身化疗（标准模式）
   • 术后 2~4 周启动：FOLFOX/CapeOX/FOLFIRI± 靶向
    
2. HIPEC 优先：高危 / 腹膜转移首选腹腔热灌注化疗
3. 多学科协作（MDT）：外科 + 肿瘤内科 + 影像 + 病理共同决策
4. 全程营养支持：高蛋白、高热量，减少并发症

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八、共识核心亮点

1. 分层应用：** 预防性（高危）、治疗性（腹膜转移）** 双指征
2. 标准化操作：温度、剂量、时间、置管统一规范
3. 安全优先：明确禁忌、严密监测、并发症处理路径
4. 热灌注推荐：42~43℃恒温循环（HIPEC）为首选
5. 全程管理：术中 IC + 术后全身化疗 + 营养支持 + 随访

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九、临床速记