恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识（2017 版）核心解读

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一、核心总则与营养评估

1. 核心原则

• 营养不良高风险：中国住院肿瘤患者67% 中重度营养不良，营养不良致死率20%，直接降低治疗耐受、增加并发症、缩短生存期
• 四大原则：高能量、高蛋白、高脂肪、低糖；个体化、分阶段、食物多样化、安全卫生
• 处方四步法：营养筛查评估 → 制定个体化处方 → 膳食指导 → 营养教育与监测

2. 营养筛查与评估（必做）

• 筛查工具：NRS-2002（≥3 分有风险）、PG-SGA（≥4 分需干预）
• 评估内容：体重（近 1 月降 **>5%** 高危）、BMI、白蛋白、前白蛋白、饮食摄入、活动能力、胃肠道症状

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二、营养素推荐标准（核心处方）

1. 能量

• 卧床：20~25 kcal/(kg·d)
• 活动：25~30 kcal/(kg·d)
• 重度消耗 / 恶液质：30~35 kcal/(kg·d)
• 肥胖 / 代谢紊乱：20~25 kcal/(kg·d)，适度减重

2. 蛋白质（重中之重）

• 基础：1.0~1.2 g/(kg·d)
• 消耗 / 术后 / 放化疗：1.2~2.0 g/(kg·d)
• 恶液质 / 重症：2.0~2.5 g/(kg·d)
• 来源：乳清蛋白、鱼、禽、蛋、瘦肉、大豆（优质蛋白占 **>50%**）

3. 脂肪（高供能、控炎症）

• 供能比：35%~50%（高于普通人群）
• 优选：ω-3（鱼油、亚麻籽）、ω-9（橄榄油、茶油）、中链甘油三酯（MCT）
• 限制：反式脂肪、饱和脂肪（肥肉、动物皮）

4. 碳水化合物（控糖、低 GI）

• 供能比：35%~50%（低于普通人群）
• 优选：全谷物、杂豆、薯类（GI≤55）
• 限制：精制糖、甜饮料、糕点、白米白面（过量促肿瘤代谢）

5. 微量营养素

• 维生素：A、C、E、D、B 族（抗氧化、免疫）
• 矿物质：硒、锌、铁、镁（免疫、造血、修复）
• 原则：食物优先；缺乏时药用补充，不盲目大剂量

6. 水与电解质

• 水：30~40 ml/(kg·d)（约 1500~2000 ml/d）
• 发热 / 腹泻 / 呕吐：+500~1000 ml/d，补钾钠氯

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三、分阶段膳食处方（临床核心）

1. 围手术期（术前 7d→术后 14d）

• 术前：高蛋白 + 高能量
  • 蛋白1.5~2.0 g/kg，能量30 kcal/kg
  • 补精氨酸、ω-3、谷氨酰胺（降感染、促愈合）
  • 禁食禁水遵医嘱，不盲目 “空腹”
   
• 术后（肠道通气后）
  • 1~3d：清流质（米汤、菜汤、去油肉汤），少量多餐（6~8 次 /d）
  • 4~7d：半流质（粥、蛋羹、烂面、鱼泥），高蛋白、低脂、少渣
  • >7d：软食→普食，强化蛋白（鱼、禽、蛋、奶、大豆）
   

2. 化疗期（对症减毒、保肌肉）

• 恶心呕吐：清淡干食（苏打饼、烤面包）、温凉、少量多餐（8~10 次 /d）、避辛辣 / 油腻 / 气味重；餐前喝姜汁 / 柠檬水
• 口腔黏膜炎：低温软食 / 流质（酸奶、果泥、米糊）、避烫 / 硬 / 酸 / 辣；饭后漱口，局部护理
• 腹泻：低纤维、低脂、少渣（白粥、蒸蛋、瘦肉泥）；避乳糖、产气（豆类、萝卜）；补益生菌、钾钠
• 便秘：高纤维（蔬果、全谷）、足量水、轻运动；必要时缓泻剂

3. 放疗期（黏膜保护、控炎症）

• 头颈部放疗：流质 / 半流质、高蛋白、高能量密度（芝麻糊、营养制剂）；避粗糙、干硬、刺激；多饮水、口腔护理
• 腹盆腔放疗：低纤维、少渣、易消化；避生冷、产气、辛辣；腹泻时控乳糖、高脂
• 免疫营养：ω-3、谷氨酰胺、精氨酸（减放射性炎症、促修复）

4. 晚期 / 姑息期（生活质量优先）

• 目标：缓解症状、维持舒适、尊重偏好，不强制进食
• 经口不足：**ONS（口服营养补充）** 优先
• 无法经口：管饲 / 肠外营养，以舒适为度

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四、营养支持路径（阶梯原则）

1. 首选：口服营养补充（ONS）

• 适用：饮食 < 60% 需求、NRS≥3 分、PG-SGA≥4 分
• 配方：肿瘤专用型（高能量密度、高蛋白、高脂肪、低糖、含 ω-3 / 核苷酸）
• 剂量：400~600 kcal/d，餐间分次口服

2. 次选：肠内营养（EN）

• 适用：无法经口、口服 <50% 需求> 3~5d、消化道功能存在
• 途径：短期（<4 周）鼻胃管；长期（≥4 周）胃 / 空肠造瘘

3. 末选：肠外营养（PN）

• 适用：完全肠梗阻、肠衰竭、严重呕吐腹泻、EN 禁忌
• 配方：双能源（糖 + 脂肪乳）、高蛋白，加维生素 / 微量元素 / 谷氨酰胺
• 原则：尽早过渡至 EN / 经口，避免长期 PN

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五、食物选择与禁忌（速查）

1. 推荐食物

• 优质蛋白：鱼、虾、去皮禽、瘦肉、蛋、奶、大豆及制品
• 健康脂肪：橄榄油、茶油、鱼油、坚果、牛油果
• 主食：全谷物（燕麦、糙米、藜麦）、杂豆、薯类
• 蔬果：深色蔬菜（>50%）、低 GI 水果（苹果、梨、 Berry）
• 其他：益生菌（酸奶）、抗氧化食物（番茄、蓝莓、西兰花）

2. 限制 / 避免

• 精制糖：甜饮、糕点、蜂蜜、浓缩果汁
• 高脂 / 油炸：肥肉、炸鸡、薯条、奶油
• 刺激：辛辣、过烫、过硬、酒、烟
• 霉变 / 腌制：发霉粮食、咸菜、腊肉、熏肉

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六、特殊情况处方

1. 恶液质

• 高蛋白（2.0~2.5 g/kg）+ 高脂肪（50% 供能）+ 控糖
• ω-3 脂肪酸（1.5~2.0 g/d）、促食欲药物、运动（抗阻）
• 目标：停止体重下降、保肌肉、改善生活质量

2. 糖尿病 / 高血糖

• 高脂肪（40%~50%）+ 低 GI 碳水（<40%）+ 足量蛋白
• 选肿瘤专用 + 糖尿病型配方，监测血糖、降糖药调整

3. 肾功能不全（无透析）

• 优质低蛋白（0.8~1.0 g/kg）、低盐、低钾、低磷
• 能量30~35 kcal/kg（防肌肉分解）

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七、核心亮点与速记

1. 共识创新点

• 处方化：量化能量 / 蛋白 / 脂肪 / 碳水，可直接临床套用
• 阶梯化：经口→ONS→EN→PN，优先胃肠途径
• 分阶段：围手术 / 化疗 / 放疗 / 姑息，精准对症
• 控糖高脂：颠覆 “高碳水” 传统，适配肿瘤代谢

2. 速记口诀

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八、临床价值

• 规范营养治疗：降低营养不良率、提升治疗耐受、减少并发症、延长生存
• 可操作性强：量化指标、分阶段方案、食物清单、支持路径，直接落地
• 多学科协作：医师 / 营养师 / 护士 / 家属协同，全程监测调整