遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识（2018 版）核心解读

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一、总体分类与核心特征

1. 非息肉病性综合征（以林奇综合征 LS 为主）

• 占比：所有 CRC 的 2%~4%，最常见
• 遗传：常染色体显性，MMR 基因（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2）胚系致病变异
• 特征：发病早（中位 45 岁）、右半结肠多、多发癌、肠外癌（子宫内膜、卵巢、胃、泌尿系）高发
• 病理：MSI-H、dMMR、低分化、淋巴细胞浸润多

2. 息肉病性综合征（FAP/MAP/PJS 等）

• FAP：APC 基因，腺瘤 > 100 枚，10~20 岁起病，癌变率近 100%
• MAP：MUTYH 双等位突变，腺瘤 10~100 枚，常染色体隐性
• PJS：STK11，错构瘤息肉、黏膜色素沉着、多器官癌风险高

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二、林奇综合征（LS）：诊断标准（中国人改良版）

临床筛查（Amsterdam Ⅱ+ 中国修订）

1. ≥2 例病理确诊 CRC，且为一级亲属（父母 / 子女 / 同胞）
2. 符合任一：
   • ≥1 例多发 CRC / 腺瘤
   • ≥1 例 **<50 岁 ** 发病
   • ≥1 例患LS 相关肠外癌（子宫内膜、卵巢、胃癌、泌尿系、小肠、肝胆）
    

分子确诊（金标准）

1. 肿瘤组织：dMMR（免疫组化）或 MSI-H（PCR）
2. 胚系基因：检出MLH1/MSH2/MSH6/PMS2致病性变异
3. 排除：BRAF 突变、MLH1 甲基化（散发性 dMMR）

简化筛查流程（临床速用）

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三、家族性腺瘤性息肉病（FAP）诊断

经典 FAP

• 结直肠腺瘤 >100 枚
• 发病年龄 10~20 岁
• 常染色体显性（APC）
• 肠外表现：CHRPE（视网膜色素上皮肥大）、骨瘤、硬纤维瘤、甲状腺癌

衰减型 FAP（AFAP）

• 腺瘤 <100 枚（10~100）
• 发病较晚（30~40 岁）
• 左半结肠为主

MUTYH 相关息肉病（MAP）

• 常染色体隐性
• MUTYH 双等位突变
• 腺瘤 10~100 枚，发病 40~50 岁

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四、基因检测规范（共识核心）

1. 检测指征（强烈推荐）

• 所有 < 50 岁 CRC、所有多发 CRC、所有 MSI-H/dMMR
• 腺瘤 ≥10 枚、FAP/PJS/MAP 临床疑诊
• 家系符合 LS/FAP 标准
• 一级亲属有遗传性 CRC

2. 检测策略

• LS：先肿瘤MMR-IHC/MSI → 异常→胚系MLH1/MSH2/MSH6/PMS2
• FAP/MAP：直接胚系 APC+MUTYH
• PJS：STK11
• 技术：NGS 多基因 panel（首选）

3. 结果解读

• 致病性变异：确诊，家系 cascade 筛查
• 意义未明变异（VUS）：按临床表型 + 家族史管理
• 阴性：按散发 CRC 随访

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五、治疗原则（精准化）

1. LS（林奇综合征）

• 手术：
  • 根治性：全结肠切除 + 回肠直肠吻合（高危）或扩大结肠切除
  • 避免局部切除，多发 / 异时癌风险高
   
• 术后：
  • 辅助化疗：MSI-H 对 5-FU 不敏感，推荐含奥沙利铂或免疫检查点抑制剂
  • 每年肠镜 + CEA + 腹盆 CT
   

2. FAP（经典型）

• 手术时机：20 岁前（或发现重度不典型增生时）
• 术式：
  • 经典 FAP：全结肠切除 + 回肠贮袋肛管吻合（IPAA）
  • AFAP：结肠次全切除 / 节段切除
   
• 十二指肠监测：每年胃镜（十二指肠癌风险高）

3. PJS

• 息肉：内镜切除为主；大 / 梗阻息肉手术
• 癌风险：胃肠、乳腺、胰腺、卵巢；终身多器官筛查

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六、家系管理与筛查（共识重点）

1. LS 家系筛查

• 基因携带者：
  • 肠镜：20~25 岁开始，每1~2 年一次
  • 女性：30~35 岁起 每年妇科超声 + 子宫内膜活检
  • 胃 / 小肠 / 泌尿系：30 岁起每 1~3 年筛查
   
• 非携带者：按普通人群筛查

2. FAP 家系筛查

• APC 携带者：
  • 肠镜：10~12 岁起，每年 1 次
  • 胃镜：20~25 岁起，每年查十二指肠
  • 甲状腺 / 腹部超声：监测硬纤维瘤、甲状腺癌
   

3. MAP 家系

• 携带者：25~30 岁肠镜，每 1~2 年

4. PJS 家系

• 10 岁起：内镜 + 影像 + 多器官癌筛查

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七、共识核心亮点（速记）

1. 分层诊断：临床标准 + 分子检测双轨，中国人 LS 标准本土化
2. 基因先行：dMMR/MSI-H 必做胚系检测，确诊是家系管理前提
3. 治疗激进：LS/FAP 扩大切除、早手术、防多发 / 异时癌
4. 家系 cascade：先证者确诊→亲属筛查→携带者终身强化监测
5. 全周期：覆盖预防、早筛、治疗、随访、生殖遗传咨询

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八、临床速记口诀